Lampiran 1

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU

RUANGAN RAWAT : Anggrek

TANGGAL DIRAWAT : 13 Maret 2020
I. IDENTITAS PASIEN
Inisial : Ny. A [L/P]
Tanggal Pengkajian :13 Maret 2020
Umur : 25 Th
RM No. :000000

II. ALASAN MASUK

Klien terlihat marah-marah tanpa sebab, mendekatkan telinga kearah tertentu, dan
menutup telinga. Klien mengatakan mendengar suara-suara atau kegaduhan, dan mendengar
suara menyuruh melakukan sesuatau yang berbahaya.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
o Ya
o Tidak
2. Pengobatan sebelumnya:
o Berhasil
o Kurang berhasil
o Tidak berhasil
3.
pelaku usi korban usia saksi usia
a
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3, :
1. Klien mengatakan ± 1 tahun lalu semenjak anaknya meninggal pasien sering
mendengar suara atau bisikan yang menyuruh marah-marah.
2. Keluarga klien mengatakan pengobatan sebelumnya berhasil akan tetapi dirumah
klien malas minum obat.
3.

Masalah Keperawatan :
Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi pendengaran

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

o Ya
o Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
__________________ ___________________
Masalah Keperawatan :-

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:

Semenjak Ny.A anaknya meninggal pasien sering mendengar suara yang menyuruh pasien
pasien marah-marah dan pasien sering mengarahkan telinga ke arah tertentu dan melakukan
kegaduhan.
Masalah Keperawatan :
Halusinasi Pendengaran

IV. FISIK
1. Tanda vital :
TD : 120/90 mmHg
HR : 76x/menit
S : 36,5° C
RR : 20x/menit

2. Ukur :
TB : 160 Cm
BB : 62 Kg
3. Keluhan fisik :
o Ya
o Tidak
Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : -

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Keterangan
: Perempuan

: Laki-laki

: Meninggal

: Tinggal serumah

:Pasien Ny A.

Masalah Keperawatan :-

2. Konsep Diri
a. Gambaran diri : Pasien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya. Saat ditanya
bagian tubuh yang paling disukai adalah tangannya
b. Identitas : Pasien dapat menyebutkan identitas dirinya (nama, alamat, hobi).
Pasien mengatakan setiap harinya sebagai Ibu rumah tangga yang
hanya mengasuh anaknya.
c. Peran : Sebelum sakit dirumah pasien mempuyai tanggung jawab sebagai Ibu
rumah tangga. Pasien dapat melakukan pekerjaannya sendiri, tapi
setelah dirawat di RSJ pasien tidak melakukan aktivitas seperti dirumah
d. Ideal diri : Pasien mengatakan ingin segera pulang dan berkumpul dengan
keluarga seperti dulu. Pasien juga mengatakan ingin segera sembuh dan
tidak ingin lagi nmendengar suatu suara atau bisikan-bisikan
 e. Harga diri : Pasien mengatakan merasa percaya diri dengan dirinya. Pasien juga
mengatakan dia mampu mengasuh anaknya dengan baik. Dan mampu
melakukan pekerjaan rumah tangga dengan baik, akan tetapi klien
mengatakan sering mendengar suara-suara.

Masalah Keperawatan : Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi pendengaran

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
Pasien mengatakan sebelum anaknya meninggal yaitu orang terdekatnya adalah kedua
dua anaknya karena sering bertemu dirumah, namun setelah anak yang pertama
meninggal pasien hanya dekat dengan anaknya yang ke 2.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Sebelum dirawat di RSJ sering bergaul dengan ibu-ibu sekitar rumahnya, namun
setelah dirwat di RSJ pasien tidak mau bergaul dengan pasien lainnya karena alasannya
malu dengan kondisinya, pasien tampak sering menyendiri,
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Pasien mengatakan merasa kehilangan anak pertama yang menjadikan dia sering
marah-marah dan sering mendengar bisikan-bisikan dan serta kegaduhan.

Masalah Keperawatan : Halusinasi pendengaran; menarik diri

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Klien beragama islam dan klien percaya dengan adanya Tuhan
b. Kegiatan ibadah :
Pasien mengatakan sebelum sakit rajin sholat 5 waktu dan sering mengikuti pengajian
di kampungnya, setelah dirawat di RSJ pasien tetap rajin sholat 5 waktu.

Masalah Keperawatan :-

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan :
o Tidak rapih
o Penggunaan pakaian tidak sesuai
 o Cara berpakaian seperti biasanya
Jelaskan :
Penampilan dalam cara berpakaian rapi dan sesuai, postur tubuh sedang, rambut ikal agak
panjang, ekspresi wajah kadang serius saat bercerita, cara berjalan baik, pasien saat duduk
bersama teman-temanya terkadang hanya melamun.
Masalah Keperawatan :-

2. Pembicaraan :

Cepat Keras Gagap Inkoheren

 Tidak
Apatis Lambat Membisu mampu
Memulai
pembicaraan

Jelaskan :
Pasien dalam berbicara jelas dan pelan, dalam pembicaraan sesuai atau nyambung dengan
pertanyaan, pasien terkadang terdiam ditengah pembicaraan seperti mendengar sesuatu.
Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran

3. Aktifitas Motorik :
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen  Tremor Kompulsif

Jelaskan :
Pasien tampak mau melakukan aktivitas sehari-hari di RSJ secara mandiri, saat berinteraksi
tampak pasien mengerak-gerakkan tanganya, tangannya tampak seperti mengepal.
Masalah Keperawatan : Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

4. Alam perasaan:
 sedih ketakutan putus asa khawatir Gembira
berlebihan
Jelaskan :
Pasien mengatakan masih mendengar suara suara bisikan yang menggangunya, pasien
mengatakan terkadang merasa sedih dengan keaadanyan sekarang, yang tidak bisa berkumpul
dengan keluarga seperti dahulu dan terkadang ada warga yang mengucilkan.
Masalah Keperawatan : Halusinasi pendengaran, Harga diri rendah

5. Afek:
datar  tumpul labil tidak sesuai

Jelaskan :
Saat di wawancari kadang pasien menunjukan ekspresi mendengar sesuatu, respon emosional
pasien sudah stabil, pasien tenang saat diakukan interaksi.
Masalah Keperawatan :-

6. Interaksi selama wawancara:

bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung
 Kontak mata [-] defensif Curiga

Jelaskan :
Pasien mampu menjawab semua pertanyaan yang di ajukan dengan sesuai/ baik, kontak mata
dengan pasien perawat sedikit kurang, pasien cenderung menatap kedepan padahal perawat
ada di sampingnya, pembicaraan pasien keheranan saat ditanyai, kadang pasien terdiam
sebentar seperti mendengar sesuatu.
Masalah Keperawatan :-

7. Persepsi:
 pendeng penglihatan perabaan pengecapan penghidu
aran

Jelaskan :
Pasien mengatakan sering mendengar bisikan suara saat ingin tidur dan saat sendiri, isi suara
tersebut yaitu menyuruh marah-marah dan kegaduhan, suara tersebut kadang muncul kadang
tidak, suara itu muncul lamanya biasa 5 detik, respon pasien untuk mengontrol halusinasinya
tersebut hanya dengan cara berkeluyuran dan bicara sendiri.
Masalah Keperawatan : Halusinasi pendengaran

8. Proses Pikir:
Sirkumstansial Tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea Blocking persevarasi/pengulangan

pembicaraan

Jelaskan :
______________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________
9. Isi Pikir:
obsesi Fobia hipokondria
depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Waham:
agama somatik kebesaran curiga
nihilistic sisip pikir siar pikir kontrol pikir

Jelaskan :
______________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________
10. Tingkat Kesadaran:
Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi:
Waktu Tempat Orang

Jelaskan :
______________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________________________
11. Memori:
Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat
jangka panjang jangka pendek
Gangguan daya ingat Konfabulasi
saat ini

Jelaskan :
Untuk Memori segera menjawab dengan baik tidak ada gangguan ingatan dalam jangka
panjang dan pendek untuk saat ini.
- Jangka panjang : Pasien mengatakan lahir tahun 1995
- Jangka pendek : Pasien mengatakan yang membawa kerumah sakit adalah
keluarganya
- Jangka saat ini : Pasien masih ingat tadi pagi makan dengan nasi dan sayur

Masalah Keperawatan :-

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih TIdak mampu TIdak mampu
konsentrasi berhitung sederhana

Jelaskan :
Pasien mampu berkonsentrasi dan mampu berhitung secara sederhana misalnya berhitung
dari 1 sampai 10.
Masalah Keperawatan :-

13. Kemampuan Penilaian:

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan :
Klien mampu mengambil keputusan bila diberi pilihan
Masalah Keperawatan :-

14. Daya Tilik Diri:

 Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal di luar dirinya

Jelaskan :
Pasien mengatakan menyadari bahwa dirinya sakit dan dibawa ke RSJ pasien mengatakan
pasien sudah sembuh dan segera ingin pulang.
Masalah Keperawatan :-

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan:
Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK:
Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :
Klien mau makan 3x sehari 1 porsi habis, pasien dapat makan sendiri dan Klien BAB 1 hari
sekali kalau dirumah, selama dirumah sakit pasien BAB 1 kali sehari dan dapat dilakukan
ditoilet dan BAK 4-5 x/hari dan dapat dilakukan sendiri di toilet.
Masalah Keperawatan :-

3. Mandi:
Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias:
Bantuan minimal Bantuan total

5. Istirahat dan Tidur:

Tidur siang lama : 22:00 WIB s.d. 05:00 WIB
Tidur malam lama : 13:00 WIB s.d 15:00 WIB

6. Penggunaan Obat:
Bantuan minimal Bantuan total

Pasien minum obat yang diberikan oleh perawat dan dimonitor oleh perawat , pasien selalu
meminum obatnya sampai habis.
7. Pemeliharaan Kesehatan:
Perawatan Lanjutan
 Ya Tidak

Perawatan Pendukung
 Ya Tidak

8. Kegiatan di dalam Rumah:

Mempersiapkan makanan
 Ya Tidak

Menjaga kerapihan rumah

 Ya Tidak

Mencuci pakaian
 Ya Tidak

Pengaturan keuangan
 Ya Tidak

9. Kegiatan di luar Rumah:

Belanja
 Ya Tidak

Transportasi
 Ya Tidak

Lain-lain
  Ya Tidak

Jelaskan :
Klien mengatakan ada maslah dengan lingkungan, pasien tidak suka sering diluar karena
sering ada yang mencela dan terkadang klien masih suka bersosialisasi.

Masalah Keperawatan :-
-_______________________________________________________________
VIII. MEKANISME COPING
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
 Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

 Tehnik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktifitas konstruktif Menghindar

 Olahraga Mencederai diri

Lainnya Lainnya
____________________________ ___________________________
Masalah Keperawatan :

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN:

 Masalah dengan dukungan kelompok

Spesifik: sering dibicarakan atau sering ada yang mencela dia

 Masalah berhubungan dengan lingkungan

Spesifik: klie jadi malu dengan kodisinya

Masalah dengan pendidikan
Spesifik: -
Masalah dengan pekerjaan
Spesifik: -
Masalah dengan perumahan
Spesifik: -
Masalah ekonomi
Spesifik: -
Masalah dengan pelayanan kesehatan
 Spesifik:
Masalah lainnya
Spesifik:

Masalah Keperawatan :

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Coping Obat-obatan
Lainnya:

Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosis Medik : Depresi berat dengan gangguan psikotik
Terapi Medik : Risperidone 2 x 2 mg
Merlopam 2 x 2 mg

XII. ANALISIS DATA

N DATA FOKUS MASALAH
O
1. DS:
Pasien mengatakan sering mendengar Gangguan persepsi sensori:
bisikan suara saat ingin tidur dan halusinasi pendengaran
sholat, isi suara tersebut yaitu
menyuruh untuk sholat, suara tersebut
kadang muncul kadang tidak, suara itu
muncul lamanya biasa 5 detik
DO:
Klien saat interaksi kadang ketawa
sendiri dan sering mondar-mandir,
kadang bicara sendiri.
2. DS:
Pasien mengatakan tidak suka Isolasi sosial : menarik diri
bergaul, di rumah pasien sering
 melamun, berdiam diri dan tidak mau
bergaul dengan orang lain.
DO:
Kontak mata kurang saat diajak
berinteraksi
3. DS:
Pasien mengatakan kadang saat Resiko mencederai diri, orang lain,
mendengar bisikan “cepat sholat” dan lingkungan sekitar
rasanya ingin marah dan saat tidak
terkontrol langsung memukul tembok
DO:
Klien tampak gelisah, tangan klien
kadang tampak mengepal dan ingin
memukul sesuatu

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN:

1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi
2. Isolasi social : menarik diri
3. Resiko menyiderai diri orang lain dan lingkungan

XIV. POHON MASALAH:

Akibat
Resiko menyiderai diri, orang lain dan
lingkungan

Core (Masalah Utama)

Perubahan persepsi sensori : halusinasi
Penyebab
XV. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN:
1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi
Isolasi sosial : menarik diri
2. Isolasi social : menarik diri
3. Resiko menyiderai diri orang lain dan lingkungan
Mahasiswa,

(Kurnia Fadila)