Lampiran 1

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU

RUANGAN RAWAT : Anggrek

TANGGAL DIRAWAT : 13 Maret 2020

I. IDENTITAS PASIEN
Inisial : Ny. C [L/P]
Tanggal Pengkajian :13 Maret 2020
Umur : 25 Th
RM No. :000000

II. ALASAN MASUK

Klien terlihat Mengamuk, suka mengancam, berbicara keras. Klien mengatakan cepat
tersinggung dan ingin mengamuk, emosi labil mata melotot.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
o Ya
o Tidak
2. Pengobatan sebelumnya:
o Berhasil
o Kurang berhasil
o Tidak berhasil
3.
pelak usia korban usia saksi usia
u
Aniaya fisik Ny C 25 th Ny A 25 th Ny E 26 th
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga Ny C 25 th Ny A 25 th Ny E Ny E
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3, :
1. Klien mengatakan pernah masuk Rumah sakit jiwa 2 kali
 2. Klien mengatakan sepulang dari Rumah sakit, klien tidak meminum obat dengan
teratur.
3. Klien mengatakan pernah melakukan aniaya fisik seperti aniaya kekerasan dalam
keluarga dan pernah memukul orang lain karena sering diejek.

Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

o Ya
o Tidak
Jelaskan:
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa seperti yang di
alami dirinya.
Masalah Keperawatan :-

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:

Klien mengatakan tidak pernah mengalami masa lalu yang tidak menyenagkan, namun
menurut klien hal yang paling tidak menyenagkan adalah jauh dari keluarganya, terutama
ibunya.
Masalah Keperawatan :-

IV. FISIK
1. Tanda vital :
TD : 120/90 mmHg
HR : 76x/menit
S : 36,5° C
RR : 20x/menit

2. Ukur :
TB : 160 Cm
BB : 62 Kg
3. Keluhan fisik :
o Ya
o Tidak
Jelaskan : -
Masalah Keperawatan : -

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

: Laki-laki
: Perempuan
: Klien

: Meninggal (Laki)
: Meninggal (Pr)
: tinggal serumah

Penjelasan :
Klien mengatakan kalau kakek dan neneknya telah meninggal dunia. Klien tinggal serumah
bersama orang tuanya. Klien merupakan anak bungsu dari 6 bersaudara.
Masalah Keperawatan :-

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh
 Klien mengatakan anggota tubuhnya baik dan klien menyukai tubuhnya apa adanya
b. Identitas diri
Klien mengatakan anak terakhir dari 6 bersaudara. Klien bersekolah hanya sampai
SD, lalu bekerja sebagai buruh tani.
c. Peran
Klien mengatakan berperan sebagai anak ke-6 dalam keluarga. Klien belum menikah.
Biasanya klien membantu pekerjaan ibunya di rumah seperti mencuci, menyapu dan
membantu ayahnya dalam beraktivitas karena ayahnya dalam kondisi buta.
d. Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan segera pulang berkumpul bersama
keluarganya dan bekerja serta menikah
e. Harga diri
Klien mengatakan merasa malu dengan orang lain

Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah

3. Hubungan Sosial
a) Orang yang terdekat
Klien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah ibunya.
b) Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
Klien ikut berperan aktif dalam kegiatan kelompok.
c) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan memiliki hambatan dalam berhubungan dengan orang lain karena
merasa malu, dan tidak pandai dalam memulai percakapan.

Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Nilai dan keyakinan yang dipegang oleh klien adalah nilai – nilai islam dan klien
mengatakan shalat itu wajib.
b. Kegiatan Ibadah
Kegiatan ibadah klien adalah shalat, dan tidak pernah lalai untuk shalat
Masalah Keperawatan : Tidak Ada.
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan :
o Tidak rapih
o Penggunaan pakaian tidak sesuai
o Cara berpakaian seperti biasanya
Jelaskan :
Penampilan klien cukup rapi, rambut lurus, kemudian menggunakan baju yang seharusnya,
dan mandi 2 kali dalam sehari. Klien cukup memperhatikan penampilannya.
Masalah Keperawatan :-

2. Pembicaraan :
 
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Tidak
Apatis Lambat Membisu mampu
Memulai
pembicaraan

Jelaskan :
Klien berbicara dengan keras, agak kacau serta terlihat cepat tersinggung
Masalah keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

3. Aktifitas Motorik :
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan :
Klien terlihat sehat dan selalu mengikuti kegiatan yang ada di rumah sakit
Masalah Keperawatan :-

4. Alam perasaan:
 sedih ketakutan putus asa khawatir  Gembira
berlebihan
Jelaskan :
Klien mengatakan merasa senang dan bahagia tinggal di Rumah Sakit.
Masalah Keperawatan :-

5. Afek:
datar tumpul  labil tidak sesuai

Jelaskan :
Afek klien labil, cepat marah dan tersinggung.
Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan

6. Interaksi selama wawancara:

bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung
 Kontak mata [-] defensif Curiga

Jelaskan :
Interaksi selama wawancara klien baik, namun kontak mata tajam.
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

7. Persepsi:
pendeng penglihatan perabaan pengecapan penghidu
aran

Jelaskan :
Klien mengatakan tidak pernah mendengar bisikan-bisikan aneh ataupun melihat bayangan-
bayangan aneh juga.
Masalah Keperawatan :-

8. Proses Pikir:
Sirkumstansial Tangensial kehilangan asosiasi
  flight of idea Blocking persevarasi/pengulangan
pembicaraan

Jelaskan :
Proses fikir klien adalah flight of ideas karena sering megganti topic pembicaraan tanpa
menyelesaikan topic pertama.
Masalah keperawatan : Waham

9. Isi Pikir:
 obsesi Fobia hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Jelaskan:
Klien mengatakan dirinya memiliki suatu ilmu dan pernah bekerja di luar daerah serta
menganggap dirinya memiliki kekuatan.
Masalah Keperawatan : Waham

10. Waham:
Agama somatik  kebesaran curiga

nihilistic sisip pikir siar pikir kontrol pikir

Jelaskan :
Klien mengatakan dirinya memiliki suatu ilmu dan pernah bekerja di luar daerah serta
menganggap dirinya memiliki kekuatan.
Masalah Keperawatan : Waham

10. Tingkat Kesadaran:

Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi:
Waktu Tempat Orang

Jelaskan :
Tingkat kesadaran klien baik dan klien tidak mengalami disorientasi terhadap waktu, tempat
dan orang. Buktinya klien masih mengingat tanggal masuk rumah sakit dan dia tahu berada di
ruang Anggrek.
Masalah Keperawatan :-

11. Memori:
Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat
jangka panjang jangka pendek
Gangguan daya ingat Konfabulasi
saat ini

Jelaskan :
Untuk Memori segera menjawab dengan baik tidak ada gangguan ingatan dalam jangka
panjang dan pendek untuk saat ini.
- Jangka panjang : Pasien mengatakan lahir tahun 1995
- Jangka pendek : Pasien mengatakan yang membawa kerumah sakit adalah
keluarganya
- Jangka saat ini : Pasien masih ingat tadi pagi makan dengan nasi dan sayur

Masalah Keperawatan :-

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih TIdak mampu TIdak mampu
konsentrasi berhitung sederhana

Jelaskan :
Tingkat konsentrasi Klien baik karena masih dapat berhitung dan dapat menjawab
perhitungan sederhana yang diberikan perawat
Masalah Keperawatan :-

13. Kemampuan Penilaian:

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan :
Klien mampu mengambil keputusan bila diberi pilihan
Masalah Keperawatan :-

14. Daya Tilik Diri:

 Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal di luar dirinya

Jelaskan :
Klien mengatakan dirinya sehat dan tidak semestinya dibawa ke Rumah Sakit
Masalah Keperawatan :-

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan:
Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK:
Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :
Klien makan 3 kali sehari dengan tanpa bantuan, Klien dapat defekasi atau berkemih tanpa
bantuan dengan frekueansi kurang lebih 4x sehari.
Masalah Keperawatan :-

3. Mandi:
Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan:
Klien bisa mandi 2 kali sehari pagi dan sore hari tanpa bantuan orang lain
Masalah keperawatan: -

4. Berpakaian/berhias:
Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan:
Klien dapat berpakaian dengan rapi tanpa bantuan orang lain.
Masalah keperawatan: -

5. Istirahat dan Tidur:

Tidur siang lama : 22:00 WIB s.d. 05:00 WIB
Tidur malam lama : 13:00 WIB s.d 15:00 WIB

6. Penggunaan Obat:
Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan:
Untuk pengguanaan obat Klien tidak membutuhkan bantuan karena Klien bisa
melakukannya sendiri dan mengetahui obat-obat yang di konsumsi
Masalah keperawatan: -

7. Pemeliharaan Kesehatan:
Perawatan Lanjutan
 Ya Tidak

Perawatan Pendukung
 Ya Tidak

8. Kegiatan di dalam Rumah:

Mempersiapkan makanan
 Ya Tidak

Menjaga kerapihan rumah

 Ya Tidak

Mencuci pakaian
 Ya Tidak
Pengaturan keuangan
 Ya Tidak

9. Kegiatan di luar Rumah:

Belanja
 Ya Tidak

Transportasi
 Ya Tidak

Lain-lain
 Ya Tidak

Jelaskan :
Klien masih dapat melakukan aktivitas diluar rumah secara mandiri seperti berkendaraan
ataupun berjalan-jalan dan mengobrol dengan keluarganya.
Masalah Keperawatan :-

VIII. MEKANISME COPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Tehnik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktifitas konstruktif Menghindar

Olahraga Mencederai diri

Lainnya  Merusak barang yang ada

____________________________ disekitarnya

Jelaskan:
Mekanisme koping maladaptif karena klien mengatakan saat dia mengalami masalah
biasanya klien merusak barang-barang di sekitarnya
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN:

Masalah dengan dukungan kelompok

Spesifik: Klien mengatakan keluarga dan saudaranya mendukung untuk

kesembuhannya
 Masalah berhubungan dengan lingkungan

Spesifik: Klien megatakan mengalami masalah dengan lingkungan karena

sering diejek dan ingin memukul orang-orang yang mengejeknya.
 Masalah dengan pendidikan

Spesifik: Klien mengatakan putus sekolah sejak kelas 5 SD.

Masalah dengan pekerjaan
Spesifik: Klien tidak mengalami masalah dalam bekerja
Masalah dengan perumahan
Spesifik: -
Masalah ekonomi
Spesifik: Klien mengatakan hidupnya dan keluarganya masih mampu dan
berkecukupan.
 Masalah dengan pelayanan kesehatan

Spesifik: Klien mengatakan jarang pergi ke pusat kesehatan untuk

memeriksakan diri
Masalah lainnya
Spesifik:-

Masalah Keperawatan : -

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Coping Obat-obatan
Lainnya:

Penjelasan:
Klien kurang mampu menahan diri untuk memukul orang karena orang-orang sekitarnya
selalu mengejeknya.
Masalah keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik : Skizofrenia paranoid
Terapi medik : - Risperidon 2 x 1 mg

XII. ANALISIS DATA

N DATA MASALAH KEPERAWATAN
O
1 DS : Klien mengatakan cepat
tersinggung, ingin mengamuk,
pernah memukul orang lain serta
mengungkapkan keinginan memukul Resiko Perilaku Kekerasan
orang-orang yang mengejeknya.
DO : Klien berbicara keras, agak kacau,
cepat tersinggung, emosi labil,
kontak mata tajam.
2 DS: Klien merasa malu dengan orang lain
DO: Menyendiri, lebih banyak
menghabiskan waktu di kamar. Harga diri rendah

3 DS :Klien mengatakan dirinya memiliki

suatu ilmu, pernah bekerja di luar
daerah, serta menganggap dirinya
Waham kebesaran
memiliki kekuatan
DO : Proses fikir flight of ideas, berkata
tidak sesuai kenyataan, cepat
tersinggung.
XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN:

1. Resiko Prilaku Kekerasan

2. Waham : Kebesaran
3. Harga Diri Rendah

XIV. POHON MASALAH:

Perilaku Kekerasan
 Resiko perilaku kekerasan

Waham : Kebesaran

Harga Diri Rendah

XV. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN:

1. Resiko Prilaku Kekerasan

2. Waham : Kebesaran
3. Harga Diri Rendah

Mahasiswa,

(Kurnia Fadila)