FORMULIR SBAR

(Situation, Background, Assesment, Recommendation)

SITUATION

Nama Pasien :Tn. m

Umur : 62 th

No. RM :-

Dx. Medis : BPH

Dx. Keperawatan : Nyeri, ansietas, Resiko infeksi,

Lama hari rawat : 3 hari

Keluhan umum : Nyeri

BACKGROUND

Riw. penyakit sekarang :

Klien sekarang di rawat di ruang inap bedah sudah 3 hari dirawat. Klien
mengatakan post op sudah 3 hari klien mengatakan nyeri, nyeri saat Bergerak
dan di pegang, nyeri seperti di tusuk - tusuk, skala nyeri 4nyeri di rasakan
ketika bergerak. Kemudian intervensi yang telah diberikan masih
dilanjutkan

Riw. alergi :-

Riw. penyakit menular : -

Laboratorium : Hb 11, 2 gr/dl, hematokrit 35 %, leukosit 11.500/ μL,

Trombosit 280.000/ μL. Hasil pemeriksaan urine lengkap didapatkan warna
urine keruh, leukosit 6-8, eritrosit 10-12, silinder negative, sel epitel 14, kristal
negative, bakteria positif, BJ 1.020, pH 7,5. Protein +2, Glukosa negative,
keton negative, darah/Hb +2, bilirubin negative, urobilinogen 3,2 μmol/L,
nitrit negative, leukosit sterace race.
 Foto thorax/USG : Hasil Toraks foto didapatkan Cor dan Pulmo dalam
batas normal Hasil colok dubur (digital rectal examination) didapatkan tonus
psingter ani kuat, mukosa rectum licin, dan ada pembesaran pada prostat
serta ada nyeri tekan. Pemeriksaan USG urologi didapatkan adanya simple cys
dextra

EKG :-

ASSESMENT

Tanda-tanda vital, GCS, Skala nyeri, Skala pasien jatuh

B1 (SISTEM PERNAPASAN)

Keluhan : Sesak Batuk

Nyeri saat napas

Irama napas : Teratur Tidak teratur

Suara napas : Vesikuler Ronchi

D/S Wheezing D/S Rales

Oksigen : L/menit

Masker Nasal

B2 (SISTEM KARDIOVASKULAR)

Keluhan nyeri dada : Ya Tidak

Irama jantung : Teratur Tidak Teratur

CRT : < 3 detik > 3 detik

Conjungtiva Pucat : Ya Tidak

B3 (SISTEM PERSARAFAN)

Kesadarn : Composmentis Apatis

Somnolen Sopor
 Koma

GCS : E= 4 V= 5 M= 6

Keluhan Pusing : Ya Tidak

Pupil : Isokor Anisokor

Diameter : mm/ mm

Nyeri : Ya Tidak

B4 (SISTEM PERKEMIHAN)

Keluhan : Kencing menetes Inkontinesia

Retensi urin :

Kandung Kemih : Membesar Tidak

Nyeri Tekan : Ya Tidak

Alat Bantu : Kateter Foley Kateter Kondom

Intake Cairan : Oral: cc/jam Parenteral: cc/jam

Produksi Urin : ml/jam Warna: Bau:

terpasang poly catheter, dan tampak urine warna kecoklatan dan sakit saat
berkemih

B5 (SISTEM PENCERNAAN)

TB : cm BB : kg LLA: cm Lingkar Abdomen : cm

Mukosa Mulut : Lembab Kering

Merah Stomatitis

Tenggorokan : Sulit menelan Nyeri menelan

Abdomen : Supel tegang Nyeri tekan

Lokasi :
 Luka Operasi Lokasi:

Mual : Ya Tidak

Muntah : Ya Tidak

Bising Usus : 8-10 x/menit

Terpasang NGT : Ya Tidak

Diet : Padat Lunak Cair

Frekuensi : x/hari, Jumlah : Jenis :

BAB : x/hari, Konsistensi :

Padat Lunak Cair Lendir/ darah

Konstipasi : Ya Tidak

tampak ada distensi pada kandung kemih, saat dilakukan palpasi di kandung
kemih, klien mengatakan sakit. Bising usus 8-9 kali per menit.

RECOMMENDATION

Tindakan yang sudah dilakukan

Rencana tindak lanjut

NIC sif :

melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif, memonitor TTV,

Memberikan posisi nyaman sesuai kebutuhan, Kolaborasi pemberian obat
analgetik. Mengkaji daerah luka, melakuka Perawatan luka, menganjurkan
keluarga untuk menjaga kebersihan pasien. memeriksa luka setiap kali
perubahan balutan, melakukan pendekatan yang tenang dan menyakinkan,
menyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku klien, Dorong keluarga
untuk mendampingi klien
NIC sif selanjutnya :

lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif, monitor TTV, berikan posisi

nyaman sesuai kebutuhan, Kolaborasi pemberian obat analgetik. kaji daerah
luka, Perawatan luka, Periksa .luka setiap kali perubahan balutan,

Karu :