Bagian Keperawatan Maternitas

Program Profesi Ners

Stikes Panakkukang Makassar

RESUME KEPERAWATAN KISTA OVARIUM PADA Ny ”I”

DI RUANGAN NIFAS RSUD HAJI MAKASSAR

DI SUSUN OLEH :
ZULFITRIANI
19.04.069

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI NERS
T.A 2019/2020
 RESUME KEPERAWATAN PADA Ny. I DENGAN DIAGNOSA KISTA
OVARIUM DI RUANG NIFAS (GSR)
RUMAH SAKIT HAJI MAKASSAR
Tanggal pengkajian: 16 maret 2020 Ruangan: Nifas(gsr)
Tanggal masuk RS : 14 maret 2020 Jam : 15.20 WITA
1. Data umum klien
No. RM : 341219
Initial : Ny. I
Umur : 32 tahun
Alamat : Jl.Manuruki 7
Tgl masuk RS : 14 maret 2020
Diagnose medis : Kista ovarium
I. Masalah Utama
Keluhan utama : Nyeri perut
P: kista ovarium
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: perut bagian bawah
S: 4 (NRS)
T: menetap
Riwayat keluhan utama
Mulai timbulnya : 1 tahun yang lalu
Sifat keluhan : menetap
Lokasi keluhan : Perut bagian bawah
Keluhan lain : pasien mengatakan sulit melakukan aktivitas
karena nyeri di perutnya bertambah apabila
bergerak, pasien mengatkan sebagian aktivitasnya
di bantu oleh suami.
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/ fungsi tubuh : Tidak dapat
melakukan aktivitas seperti biasa
Usaha klien untuk mengatasinya : Berobat ke Rumah sakit
II. Pengkajian fisik seksualitas
Subyektif
Usia menarche : ±15 tahun
Siklus haid : 6-7 hari
Durasi haid : 28-30 hari
 Dismenora Polimenorea Oligomenorea
Menometroragie Amenorea
Rabas pervaginam : Tidak ada
Metode kontrasepsi terakhir : Tidak pernah menggunakan KB
Status obstetri : P0A0G0
Riwayat persalinan :
Term penuh : tidak pernah
Multiple : tidak pernah
Riwayat persalinan terakhir : -
Objektif :
PAP Smear terakhir (tgl dan hasil) : Tidak pernah
Makanan dan Cairan
Subyektif:
Masukan oral 4 jam terakhir : 400 cc (2 gelas)
Mual/muntah tidak ada, Hilang nafsu makan tidak, Masalah mengunyah tidak
ada.
Pola makan : pola makan pasien teratur, pasien makan nasi, sayur, dan lauk
pauk.
Frekuensi : 3x/hari
Komsumsi cairan : 2500 ml/hari
Obyektif:
BB : 54 kg
TB : 155cm
Turgor kulit : Elastis
Membran mukosa mulut : Lembab
Kebutuhan cairan : 2500 ml/hari
 Eliminasi
Subyektif:
Frekuensi Defekasi : pasien mengatakan terakhir defekasi sekitar 1
minggu yang lalu
Penggunaan laksatif : Tidak ada penggunaan laksatif
Waktu Defekasi terakhir : Sekitar 2 jam yang lalu
Frekuensi berkemih : 4-5x dalam sehari
Karakter urine : pasien tidak perpasang kateter urine
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan berkemih : Tidak ada nyeri, tidak ada rasa
terbakar dan kesulitan berkemih
Riwayat penyakit ginjal : Tidak riwayat penyakit ginjal
Data lain : perut pasien Nampak besar, dan terdapat nyeri
tekan
pada perut bagian bawah.
Penggunaan diuretic : Tidak ada penggunaan diuretik
Obyektif :
Pemasangan kateter : iya, pasien nampak terpasang kateter.
Bising usus : 10 x/menit.
Konsistensi feces : keras.
Warna Feces : Kuning
Haemoroid : Tidak ada hemoroid
Palpasi kandung kemih (teraba/tidakteraba) : Teraba kosong
Aktivitas /istirahat
Subyektif:
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT),
Hobby : Jalan-jalan.
Tidur malam (jam) : 21.00-05.00 WITA
Tidur siang (jam) : Tidak Menentu
Obyektif :
Status neurologis : Compos mentis
 GCS : M : 6, V : 5, E : 4
Pengkajian neuromuskuler : Baik
Muscle Stretch reflex (Bisep/trisep/brachioradialsis/patella/axiles) : Refleks
positif
Rentang pergerakan sendi (ROM) : Aktif ekstremitas atas dan bawah
Derajat kekuatan otot : 5 5
5 5
Kuku (warna) : merah muda
Tekstur : Keras
Membran Mukosa : Lembab
Konjungtiva : merah muda
Sklera : Putih
Hygiene
Subyektif :
Kebersihan rambut (frekuensi) : bersih , pasien keramas 3x dalam
seminggu,
dengan bantuan suami
Kebersihan badan : Bersih, mandi 2 x sehari, dengan bantuan
suami
Kebersihan gigi/mulut : Bersih, tidak ada caries
Kebersihan kuku tangan dan kaki : Bersih, kuku pendek
Objektif :
Cara berpakaian : Rapih
Kondisi kulit kepala : Tidak terdapat lesi dan ketombe
Sirkulasi
Subyektif :
Riwayat penyakit jantung : Tidak ada riwayat penyakit jantung
Riwayat demam reumatik : Tidak ada riwayat demam reumatik
Obyektif :
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,50c
Pernapasan : 20 x/menit
Distensi vena jugularis : Tidak distensi vena jugularis
Bunyi jantung : Bunyi jantung I dan II regular/normal, tidak
ada jantung tambahan
Irama (teratur/tidakteratur) : Teratur
Kualitas (kuat/lemah/rub/murmur) : Kuat
Ekstremitas
Suhu (hangat/akraldingin) : Hangat
CRT : < 2 detik
Varises (ada/tidakada) : Tidak ada varises
Nyeri/ketidaknyaman
Subyektif ;
Lokasi : Perut bagian bawah
Intensitas (skala 0-10) : Skala 4
Frekuensi : Tertusuk-tusuk
Durasi : menetap
Faktor pencetus : nyeri bertambah jika pasien bergerak
Cara mengatasi : Posisi yang nyaman (posisi semi
fowler/fowler)
Obyektif :
 Wajah meringis

 Melindungi area yang sakit

Fokus menyempit
Pernapasan
Subyektif :
Dispnoe Batuk/sputum RiwayatBrinkhitis
Asma Tuberkulosis Emfisema
Pneumonia berulang Perokok,lamanya tahun
Penggunaan alat bantu pernafasan (O2) : Tidak ada
Obyektif :
 Frekuensi : 20 x/menit
Irama :  Epno Tachipnoe Bradipnoe
Apnoe Hiperventilasi Cheynestokes
Kusmaul Biots
Bunyi napas: Bronchovesikuler  Vesikuler
Bronchial
Karakteristik sputum : Tidak ada sputum
Interaksisosial
Subyektif :
Status pernikahan : Menikah
Lama pernikahan : ± 6 Tahun
Tinggal serumah dengan : Suami
Obyektif :
Komunikasi verbal/nonverbal dengan orang terdekat : Suami, Orang tua dan
saudara
Integritas ego
Subyektif :
Perencanaan kehamilan : Tidak
Perasaan klien/keluarga terhadap penyakit : Menerima
Status hubungan : Menikah
Masalah keuangan : Tidak ada
Cara mengatasi stress : Tidur
Obyektif :
Status emosional : Terkontrol
Respon fisiologis yang diamati : Kurang baik
Agama : Islam
Neurosensori
Subyektif :
Alergi/sensitivitas : Tidak ada
Penyakit masa kanak-kanak : Tidak ada riwayat penyakit
Riwayat imunisasi : Lengkap
 Infeksi virus terakhir : Tidak ada riwayat terkena virus
Binatang peliharaan di rumah : Tidak ada
Masalah obstetric sebelumnya : Tidak ada
Jarak waktuk kehamilan terakhir: tidak ada
Riwayatkecelakaan : Tidak ada riwayat kecelakaan
Fraktur dislokasi : Tidak ada
Pembesaran kelenjar : Tidak ada pembesaran kelenjar lymfe dan
Obyektif :
Integritas kulit : Lembab
Cara berjalan : baik

Penyuluhan/pembelajaran
Subyektif :
Bahasa dominan : Indonesia
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan suami : Wiraswasta
Faktor penyakit dari keluarga : Tidak ada yang menderita dengan penyakit
yang sama dengan pasien
Sumber pendidikan tentang penyakit : Dokter dan tenaga kesehatan
lainnya
Pertimbangan rencana pulang
Tanggal infornasi diambil : Belum di ketahui
Pertimbangan rencana pulang : KU lemah
Tanggal perkiraanpulang : Belum diketahui
Ketersediaan sumber kesehatan terdekat : Rumah Sakit
Pemeriksaan diagnostic :
1. Pemeriksaan Laboratorium : 15 maret 2020
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi lengkap
Darah rutin
WBC 7,30 10ˆ3/uL 4,0-10,2
 RBC 4,41 10ˆ6/uL 4.00-5.00
HGB 12,0 g/dL 12.2-16.2
HCT 39,4 % 37.7-47,9
MCV 89.3 fL 80,0-97,0
MCH 28,6 pg 20,0-31,0
MCHC 32,0 g/dl 31,0-35,4
PLT 207 10^3/uL 130,0-400,0
RDW-SD 43,0 fL 35,0-56,0
RDW-CV 12,0 # 11,0-16,0
PDW 10,6 fL 9,0-17,0
MPV 9,7 fL 6,5-12,0
P-LCR 21,6 # 11,0-45,0

2. Terapi Obat-obatan

No Nama Dosis Rute Golongan Indikasi

1 Paracetamol 500 Oral Analgesik Obat ini di pakai untuk meredakan
Tab 3x1 rasa sakit ringan hingga menengah
serta menurunkan demam.

4. Ondesteron 2,5 IV Antiemetik Mencegah dan mengobati mual

mg/12 dan muntah akibat kemoterapi,
jam radioterapi, dan pascaoperasi.
5. Ranitidine 50 mg12 IV Antasida Di gunakan untuk mengobati dan
jam mencegah berbagai penyakit perut
dan kerongkongan yang di
sebabkan oleh terlalu banyak asam
lambung

ANALISA DATA
Nama/inisial klien : Ny.I
Diagnosa Medis : Kista ovarium Ruang rawat : Nifas(GSR)
DATA MASALAH KEPERAWATAN
DS : Nyeri akut
1. Pasien mengatakan nyeri pada perut
bagian bawah.
DO:
1. Pasien nampak meringis
2. Terdapat nyeri tekan pada perut
bagian bawah pasien
3. Pengkajian nyeri :
P: kista ovarium
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: perut bagian bawah
S: 4 (NRS)
T: menetap

DS: Konstipasi
1. Pasien mengatakan terakhir buang
air besar sekitar 1 minggu yang
lalu
2. Pasien mengatakan feesenya keras
dan susah keluar.
3. Pasien mengatakan belum pernah
buang air besar selama di rumah
sakit.
DO :
1. Perut pasien Nampak besar
2. Peristaltic usus 10x/menit
DS : Gangguan mobilitas fisik
1. Pasien mengatakan sulit melakukan
aktivitas
2. Pasien mengatakan sebagian
aktivitasnya dibantu oleh suami.
DO :
1. Pasien Nampak terbaring lemas.
2. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,5C
Pernapasan : 20 x/menit
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama/inisialklien : Ny. I No.RM : 341219
Diagnosa Medis : kista ovarium Ruang rawat : Nifas (GSR)

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1 Nyeri akut berhubungan dengan agens Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x Manajemen nyeri :
cedera biolgis 24 jam, masalah nyeri teratasi, dengan kriteria hasil:
Observasi
1. Keluhan nyeri menurun
(NRS 1) 1. Identifikasi lokasi, karasteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri nonverbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri.
5. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik

6. Berikan teknik nonfarmakologi untuk

mengurangi nyeri

2. Konstipasi behubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Observasi

 penurunan mobilitas gastrointestinal 3x24 jam, masalah konstiensia fekal membaik, 1. Periksa tanda dan gejala konstipasi
dengan 2. Periksa pergerakan usus, karasteristik feses
Kriteria hasil : (konsistensi, bentuk, volume, dan wana)
1. Defekasi membaik 3. Identifikasi faktor resiko konstipasi (misal,
2. Frekuensi buang air besar membaik obat-obatan, tirah baring, dan diet rendah
serat).
Terapeutik
4. Anjurkan diet tinggi serat
Edukasi
5. Latih buang air besar secara teratur
3 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Observasi
3x24 jam, maka mobilitas fisik meningkat.
1. identifikasi adanya nyeri
Kriteria hasil :
atau keluhan fisik lainnya.
1. nyeri menurun.
2. Identifikasi toleransi fisik
2. gerakan terbatas menurun
melakukan pergerakan
3. Monitor frekuensi jantung
dan tekanan darah sebelum memulai
mobilisasi
4. Monitor kondisi umum
 selama melakukan mobilisasi.
Terapeutik

5. Libatkan keluarga untuk

membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan.
Edukasi

6. Jelaskan tujuan dan

prosedur mobilisasi
7. Anjurkan mobilisasi
sederhana yang harus dilakukan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN HARI I
Nama/inisialklien : Nn .I
Diagnosa medis : kista ovarium Ruang rawat : Nifas (GSR)
No Diagnosa Keperawatan Hari/tanggal Jam Implementasi Evaluasi
1 Nyeri akut Senin, Observasi Senin 17 maret 2020
17-03-2020 16.30 Pukul : 21.00 WITA
1. Mengidentifikasi lokasi, karasteristik, durasi,
S : Klien mengatakan nyeri pada perut
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
bagian bawah
Hasil :
O:
P: kista ovarium
1. Skala nyeri 4
Q: seperti ditusuk-tusuk
2. Pasien Nampak meringis
R: perut bagian bawah
A : Masalah Nyeri akut belum teratasi
S: 4 (NRS)
P : lanjutkan intervensi
T: menetap
- Management nyeri
2. Mengidentifikasi respon nyeri nonverbal
16.35
Hasil : pasien Nampak meringis
3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
16.37
memperingan nyeri.
Hasil : pasieen mengatkan nyerinya bertambah
 apabila banyak melakukan aktivitas
4. Memonitor efek samping penggunaan analgetik
Hasil : pasien mengatakan nyerinya berkurang 30
16.40 menit setelah obat anti nyeri di berikan
Terapeutik

5. Memberikan teknik nonfarmakologi untuk

mengurangi nyeri
Hasil : pasien di berikan paracetamol 1 tab/8jam
16.45
2. konstipasi Senin, Observasi Senin 17 maret 2020
17 maret 16.48 1. Memeriksa tanda dan gejala konstipasi Pukul : 21.05
2020 Hasil : pasien mengatakan terakhir BAB aekitar 1 S :
minggu yan lalu, feses keras, dan susah keluar. 1. Klien mengatakan belum
16.51 2. Memeriksa pergerakan usus, karasteristik feses pernah selama di rumah sakit.
(konsistensi, bentuk, volume, dan wana) 2. Klien mengatakan terakhir
Hasil : konsistensi feses keras, peristaltic usus BAB sekitar seminggu yang
10x/menit, dan warna feses kuning. lalu.
16.54 3. Mengidentifikasi faktor resiko konstipasi (misal, O : perut pasien Nampak besar.
obat-obatan, tirah baring, dan diet rendah serat). A : Masalah konstipasi belum teratasi
 Hasil : pasien jangan melakukan pergerakan P : lanjutkan intervensi
16.58 4. Menganjurkan diet tinggi serat Observasi
Hasil : pasien dianjurkan banyak mengkomsumsi 1. Periksa tanda dan gejala
buah-buahan seperti pisang dan papaya. konstipasi
17.00 5. Melatih buang air besar secara teratur 2. Periksa pergerakan usus,
Hasil : pasien dianjurkan buang air besar pada pagi karasteristik feses (konsistensi,
hari bentuk, volume, dan wana)
3. Identifikasi faktor resiko
konstipasi (misal, obat-obatan,
tirah baring, dan diet rendah
serat).
4. Anjurkan diet tinggi serat
5. Latih buang air besar secara
teratur
3 Gangguan mobilitas Senin, 17 17.05 1. identifikasi adanya nyeri atau Senin, 17 maret 2020
fisik maret 2020 keluhan fisik lainnya. Jam : 21.10
Hasil : pasien mengatkan nyeri pada perut bagian S :
bawah, dan nyerinya bertambah apabila banyak 1. Pasien mengatakan sulit
17.07 melakukan pergerakan. melakukan aktivitas
 2. Monitor frekuensi jantung dan 2. Pasien mengatakan nyerinya
tekanan darah sebelum memulai mobilisasi. bertambah apabila banyak
Hasil : melakukan pergerakan.
TD : 110/70 mmhg O: pasien nampak terbaring
N: 84 x/i lemas
P : 20x/i A : gangguan mobilitas fisik
17.10 S: 36,3 C belum teratasi
3. Monitor kondisi umum selama P : lanjutkan intervensi :
melakukan mobilisasi. 1. Identifikasi adanya nyeri atau
Hasil : sudah dilakukan montor terhadap pasien keluhan fisik lainnya
17.13 selama pasien melakukan mobilisasi. 2. Monitor kondisi umum selama
4. Libatkan keluarga untuk melakukan mobilisasi
membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan.
17.17 Hasil : keluarga sudaah dianjurkan untuk
membantu pasien melakukan pergerakan.
5. Jelaskan tujuan dan prosedur
17.20 mobilisasi
Hasil : sudah dijelaskan kepada pasien dan
 keluarga tentang tujuan dan prosedur mobilisasi.
6. Anjurkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan
Hasil: pasien sudah dianjurkan untuk melakukan
mobilisasi sederhana seperti : miring kiri dan
kanan.