DISUSUN OLEH
SUWANDI WAHYUDI
(2004015)
Kepompok II
PANAKKUKANG MAKASSAR
Aktivitas /istirahat
Subyektif:
Pekerjaan : pekerjaan rumah tangga/ IRT
Hobby : memasak dan menonton tv
Tidur malam (jam) : biasanya mulai pukul antara 21/22
Tidur siang (jam) : pukul 15 (tapi jarang)
Obyektif
Status neurologis: tidak ada keluhan
GCS: respon GCS baik 15 (E4, M6, V5)
Pengkajian neuromuskuler:
Muscle Stretch reflex (Bisep/trisep/brachioradialsis/patella/axiles): baik/positif
Rentang pergerakan sendi (ROM): baik
Derajat kekuatan otot: 5
Kuku (warna): tidak pucat
Tekstur: baik
Membran Mukosa: lembab
Konjungtiva: baik/ nampak warna merah
Sklera: nampak tidak ikterik
Hygiene
Subyektif :
Kebersihan rambut (frekuensi) : baik /keramas hampir setiap hari
Kebersihan badan : baik/nampak bersih, mandi 2x/hari
Kebersihan gigi/mulut : bersih/sikat gigi pagi dan malam
Kebersihan kuku tangan dan kaki : bersih/ nampak kuku tidak panjang
Objektif :
Cara berpakaian : tidak dibantu (mandiri)
Kondisi kulit kepala : baik, tidak oedem, tidak terdapat nyeri
Sirkulasi
Subyektif :
Riwayat penyakit jantung : tidak ada
Riwayat demam reumatik : tidak ada
Obyektif :
Tekanan darah : 110/80
Nadi : 76 x/menit
Distensi vena jugularis (ada/tidak ada) : tidak ada
Bunyi jantung : vesikuler
Frekuensi : 18 x/menit
Irama (teratur/tidak teratur) : teratur
Kualitas (kuat/lemah/rub/murmur) : lemah
Ekstremitas :
Suhu (hangat/akral dingin) : hangat
CRT : kurang dari 3 detik
Varises (ada/tidak ada) : CRT : dibawah 3 detik
Nyeri/ketidaknyaman
Subyektif ;
Lokasi : lokasi perenium
Intensitas (skala 0-10) : skala 6
Frekuensi : tidak menentu
Durasi : hilang timbul
Faktor pencetus : ketika mengangkat berat-berat, ketika mengalami haid
Cara mengatasi : dengan berbaring-baring/ istirahat
Faktor yang berhubungan : proses haid/ pemgeluaran darah haid
Obyektif :
Wajah meringis
Melindungi area yang sakit
Fokus menyempit
Pernapasan
Subyektif :
Dispnoe Batuk/sputum Riwayat Brinkhitis
Asma Tuberkulosis Emfisema
Pneumonia berulang Perokok, lamanya - tahun
Penggunaan alat batu pernafasan (O2) : - L/menit
Obyektif :
Frekuensi : 18 x/menit
Irama : Epnoe Tachipnoe Bradipnoe
Apnoe Hiperventilasi Cheynestokes
Kusmaul Biots
Bunyi napas : Bronchovesikuler Vesikuler Bronchial
Karakteristik sputum : -
Hasil rotgen : -
Interaksi sosial
Subyektif :
Status pernikahan : menikah
Lama pernikahan : 11 tahun
Tinggal serumah dengan : suami dengan anaknya
Obyektif :
Komunikasi verbal/nonverbal dengan orang terdekat : baik/terjalin kemunikasi
Integritas ego
Subyektif :
Perencanaan kehamilan : -
Perasaan klien/keluarga terhadap penyakit : -
Status hubungan : baik
Masalah keuangan : tidak ada/ kebutuhan hari-hari cukup terpenuhi
Cara mengatasi stress : dengan bersabar, atau dengan metode hiburan nonton tv
Obyektif :
Status emosional : baik/terkontrol
Respon fisiologis yang diamati : menjalani hidup dengan apa adanya
Agama : Islam
Neurosensori
Subyektif :
Alergi/sensitivitas : tidak ada
Penyakit masa kanak-kanak : ada riwayat tipes
Riwayat imunisasi : cukup satu kali waktu sekolah
Infeksi virus terakhir : -
Binatang peliharaan di rumah : ada pelihara ayam
Masalah obstetrik sebelumnya : -
Jarak waktu kehamilan terakhir : 5 tahun
Riwayat kecelakaan : pernah jatuh
Fraktur dislokasi : -
Pembesaran kelenjar : -
Obyektif :
Integritas kulit : baik
Cara berjalan : baik
Penyuluhan/pembelajaran
Subyektif :
Bahasa dominan : bahasa hari-hari seperti bahasa makassar
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan suami : pertanian
Faktor penyakit dari keluarga : tidak ada
Sumber pendidikan tentang penyakit : dari bidan/ dari tim medis/Puskesmas
Pertimbangan rencana pulang
Tanggal infornasi diambil : -
Pertimbangan rencana pulang : -
Tanggal perkiraan pulang : -
Ketrsediaan sumber kesehatan terdekat : Puskesmas
Pemeriksaan diagnostik: -
Terapi dan pengobatan : -
ANALISIS DATA
Hipogonadisme Gangguan
malnutrisi
hipogonadotropik hipofisis
Hipogonadisme Obesitas
hipergonadotropik
k
stress
Aktivitas
berlebih
Amenore sekunder
Rencana Keperawatan
Diagnosa
No. Tgl Keperawatan & Tujuan Rencana tindakan
Data Penunjang
1 12 Diagnosa:D.0074 Status Manajemen nyeri:I.08238
maret Gangguan rasa kenyamanan:L.08064 Observasi :
Identifikasi lokasi,
2021 nyaman b.d gejala Setelah dilakukan
karakteristik, durasi,
penyakit, kurang tindakan keperawatan frekuensi, kualitas,
pengendalian selama 3x24 jam intensitas nyeri
Indentifikasi skala nyeri
situasional/ diharapkan status
Indentifikasi respon nyeri
lingkungan kenyamanan dapat nonverbal
Data subjektif (DS) : meningkat dengan Identifikasi faktor yang
memperberat dan
Klien mengatakan kriteria hasil:
memperingan nyeri
nyeri setiap 1. Perawatan sesuai Identifikasi pengetahuan
mengalami haid kebutuhan dan keyakinan tentang
Klien mengatakan meningkat nyeri
Identifikasi pengaruh
nyerinya sangat 2. Keluhan tidak nyeri pada kualitas hidup
terasa ketika nyaman menurun Monitor keberhasilan
melakukan suatu 3. Gelisah menurun terapi komplementer yang
sudah diberikan
kegiatan atau saat 4. Merintih menurun
Monitor efek samping
beraktivitas penggunaan analgetik
Data objektir (DO) : Terapeutik :
Klien nampak Berikan teknik
berkeringat nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa
diingin
nyeri(mis. Terapi musik,
Ekspresi wajah terapi pijat, kompres
tampak meringis hangat/dingin)
dan nampak Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
gelisah
(mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
Fasilitasi istirahat dan
tidur
Edukasi :
Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu nyeri
Jelaskan strategi
meredakan nyeri
Menganjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
Ajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2 12 Diagnosa:D.0080 Tingkat Reduksi ansietas:I.09134
maret Ansietas b.d krisis ansietas:L.09093 Observasi:
2021 situasional, kurang Setelah dilakukan Identifikasi saat tingkat
terpapar informasi tindakan keperawatan ansietas berubah (mis.
Data subjektif (DS) : selama 2x24 jam Kondisi, waktu dan
Klien mengatakan diharapkan tingkat stressor)
merasa cemas ansietas dapat Identifikasi kemampuan
dengan haidnya menurun dengan mengambil keputusan
tidak teratur kriteria hasil: Monitor tanda-tanda
Klien merasa 1. Vebalisasi ansietas (verbal dan
bingung kebingungan nonverbal)
memikirkan menurun Terapeutik:
masalah yang 2. Verbalisasi Ciptakan suasana
dihadapi khawatir akibat terapeutik untuk
Klien mengatakan kondisi yang menumbuhkan
terkadang tidak dihadapi menurun kepercayaan
dapat haid pada 3. Perilaku gelisah Temani pasien untuk
setiap bulan menurun mengurangi
Data objektir (DO) : 4. Perilaku tegang kecemasan,jika
Klien cemas dan menurun memungkinkan
termenung Pahami situasi yang
Klien nampak membuat ansietas
bingung dan Dengarkan dengan penuh
bertanya-tanya perhatian
Klien nampak Gunakan pendekatan yang
tegang tenang dan meyakinkan
Tempatkan barang pribadi
yang memberikan
kenyamanan
Motivasi mengidentifikasi
situasi yang memicu
kecemasan
Edukasi:
Jelaskan prosedur
termasuk sensasi yang
mungkin dialami
Informasikan secara
factual mengenai
diagnosis, pengobatan dan
prognosis
Anjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien,jika
perlu
Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
Latih kegiatan pengalihan
untuk mengurangi
ketegangan
Latih teknik relaksasi
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian
obat antisietas, jika perlu
3 12 Diagnosa:D.0111 Tingkat Edukasi kesehatan:I.12383
maret Deficit pengetahuan pengetahuan:L12111 Observasi:
2021 b.d kurang terpapar Setelah dilakukan Identifikasi kesiapan dan
informasi tindakan keperawatan kemampuan menerima
selama 1x24 jam informasi
Data subjektif (DS) : diharapkan tingkat Identifikasi faktor-faktor
Klien mengatakan pengetahuan dapat yang dapat meningkatkan
kurang meningkat dengan dan menurunkan motivasi
mengetahui kriteria hasil: perilaku hidup bersih dan
tentang penyebab 1. Perilaku suatu sehat
haidnya tidak anjuran meningkat Terapeutik:
teratur 2. Verbalisasi minat Sediakan materi dan
Klien bertanya- dalam belajar media pendidikan
tanya kenapa meningkat kesehatan
haidnya tidak 3. Pengetahuan Jadwalkan pendidikan
teratur tentang masalah kesehatan sesuai
Data objektir (DO) : yang dihadapi kesepakatan
Nampak klien menurun Berikan kesempatan untuk
tidak berperilaku 4. Persepsi yang bertanya
sesuai anjuran keliru terhadap Edukasi:
Klien masala menurun Jelaskan faktor resiko
menunjukkan yang dapat mempengaruhi
persepsi yang kesehatan
keliru terhadap Ajarkan perilaku hidup
penggunaan bersih dan sehat
kontrasepsi Ajarkan strategi yang
dengan haid yang dapat digunakan untuk
tidak teratur meningkatkan perilaku
hidup bersih dan sehat
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien : Ny. M
Diagosa Medis : Amenore Ruang Rawat : -
1. Diagnose Keperawatan: Gangguan rasa nyaman b.d gejala penyakit, kurang pengendalian
situasional/ lingkungan
Evaluasi (S O A P) Tanda
Tgl/Jam Implementasi
Tanggal/jam Tangan
11/ 08.00 Observasi : S:
Mengidentifikasi lokasi, klien mengatakan keluhan
karakteristik, durasi,
nyeri yang dirasakan
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri sudah berkurang
Mengidentifikasi skala klien mengatakan keluhan
nyeri
tidak nyaman sudah
Mengidentifikasi respon
nyeri nonverbal menurun
Mengidentifikasi faktor O:
yang memperberat dan
Klien tidak nampak
memperingan nyeri
Mengidentifikasi berkeringat diingin
pengetahuan dan Ekspresi wajah nampak
keyakinan tentang nyeri tidak meringis dan tidak
Mengidentifikasi
pengaruh nyeri pada nampak gelisah
kualitas hidup
Memonitor keberhasilan A: Masalah teratasi sebagian
terapi komplementer yang
sudah diberikan P: lanjutkan intervensi
Memonitor efek samping
penggunaan analgetik
Hasil:
Klien mengetahui
lokasi,karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas
dan intensitas nyeri yang
dirasakan
Klien mengetahui factor
yang dapat memperberat
dan memperingan nyeri
Mengetahui hasil terapi
komplementer yang sudah
diberikan
Mengetahui efek samping
penggunaan analgetik
untuk mengurangi rasa
nyerinya
Terapeutik :
Memberikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa
nyeri(mis. Terapi musik,
terapi pijat, kompres
hangat/dingin)
Mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
Memfasilitasi istirahat dan
tidur
Hasil:
Klien melakukan teknik
nonfarmakologi seperti
terapi musik dan kompres
hangat/dingin untuk
mengurangi nyerinya
Klien membatasi kegiatan
yang dapat memperberat
nyerinya dan menciptakan
suasana lingkungan yang
tenang dengan tidak ada
kebisingan
Edukasi :
Menjelaskan penyebab,
periode dan pemicu nyeri
Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
Menganjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
Menganjurkan
menggunakan analgetik
secara tepat
Mengajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil:
Mengetahui penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
Mengetahui strategi
meredakan nyeri
Klien mengkomsumsi
analgetik dan melakukan
teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi :
berkolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
hasil:
bekolaborasi dengan
dokter terhadap
pemberian analgetik, jika
ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
2. Diagnosa keperawatan : Ansietas b.d krisis situasional, kurang terpapar informasi
Tgl/Ja Evaluasi (S O A P) Tanda
Implementasi
m Tanggal/jam Tangan
11/ Observasi: S:
Mengidentifikasi saat Klien mengatakan cemas
tingkat ansietas berubah dirasakan sudah menurun
(mis. Kondisi, waktu dan Klien merasa tidak
stressor) bingung memikirkan
Mengidentifikasi masalah yang dihadapi
kemampuan mengambil O:
keputusan Nampak klien tidak cemas
Memonitor tanda-tanda dan tidak termenung
ansietas (verbal dan Klien tidak nampak
nonverbal) bingung dan tidak
Hasil: bertanya-tanya
Klien mengetahui tingkat Klien tidak nampak
ansietas dapat berubah tegang
mis. Kondisi, waktu dan A: masalah teratasi
stressor P: pertahankan intervensi
Klien mengetahui cara
mengambil keputusan saat
mengalami ansietas
Klien mengetahui tanda
ansietas dengan respon
verbal dan nonverbal
Terapeutik:
Menciptakan suasana
terapeutik untuk
menumbuhkan
kepercayaan
Menemani pasien untuk
mengurangi
kecemasan,jika
memungkinkan
Memahami situasi yang
membuat ansietas
Mendengarkan dengan
penuh perhatian
Menggunakan pendekatan
yang tenang dan
meyakinkan
Menempatkan barang
pribadi yang memberikan
kenyamanan
Memotivasi
mengidentifikasi situasi
yang memicu kecemasan
Hasil:
Selalu bersikap atau
menggunakan bahasa
terapeutik setiap
melakukan tindakn asuhan
keperawatan
Membantu setiap
kebutuhan atau keperluan
yang dibutuhkan klien jika
perlu
Bersikap dan bertindak
sesuasi dengan apa yang
dirasakan klien
Mendengarkan dengar
penuh perhatian apa yang
dikeluh-kesahkan klien
Menggunakan bahasa
terapeutik yang lembut
dan bisa dimengerti klien
Barang-barang
keperluan/kesenangan
selalu didekatkan dengan
klien
Memantau suasana
dengan menjauhkan atau
membuang sesuatu
pemicu ansietas klien
Edukasi:
Menjelaskan prosedur
termasuk sensasi yang
mungkin dialami
Menginformasikan secara
factual mengenai
diagnosis, pengobatan dan
prognosis
Menganjurkan keluarga
untuk tetap bersama
pasien,jika perlu
Menganjurkan
mengungkapkan perasaan
dan persepsi
Melatih kegiatan
pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
Melatih teknik relaksasi
Hasil:
Klien mengetahui
prosedur sensasi yang
mungkin dialami
Klien mengetahui
diagnosis dan cara
pengobatan atau
menangani masalahnya
Keluarga selalu
mendampingi klien
Klien mengungkapkan
perasaan yang dialami
Perawat dan klien sama-
sama melakukan kegiatan
pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
Perawat dan klien
melakukan teknik
relakasai bersama-sama
Kolaborasi:
Berkolaborasi pemberian
obat antisietas, jika perlu
Hasil:
Perawat dan dokter
melakukan kolaborasi
dalam pemberian obat
antiansietas
DAFTAR PUSTAKA
Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing
(10th Ed). USA: Perason Education.
Dougherty, L & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Prosedures (9 th ed), UK:
The Royal Marsden NHS Foundation Trust.
Perry, A.G. & Potter, P. A. (2014). Nursing Skills & Procedures (8th ed). St Louis: mosby
Elsevier