ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

P DENGAN DIAGNOSA CA REKTUM

DI RUANG KEMOTERAPI
RSPAL dr. RAMELAN SURABAYA

Oleh :

Dewi Ayu Pristiwahyuni

1910027

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TA. 2020/2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : 14 - 11 - 2022 Jam : 08.00

Tgl MRS : 14 - 11 - 2022 No Rekam Medik : 704xxx
Ruang : kemoterapi Diagnosa Medis : ca rektum

Nama : Tn. P Pekerjaan : karyawan swasta

Umur : 50 tahun Suku Bangsa : Indonesia
Agama : islam Jenis Kelamin : laki-laki
Pendidikan : SMA Status perkawinan :
Alamat : Pojok RT.03/03 Penanggung biaya : BPJS
Jombang

Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan Pasien mengatakan terkadang nyeri perut bisa dikontrol.
Utama
Riwayat
penyakit Nyeri pada dubur sekitar 1 tahun, pendarahan 2 minggu, keluar benjolan sekitar 2 minggu
sekarang Pasien dengan keganasan saluran cerna direncanakan kemoterapi

Riwayat Tidak ada riwayat penyakit dahulu

penyakit
dahulu
Riwayat Tidak ada riwayat penyakit keluarga
penyakit
keluarga
Riwayat Alergi Tidak ada Riwayat alergi

Keadaan umum : KU Baik Kesadaran : composmentis

Tanda vital :
TD: 112/71 mmHg N: 90 x/mnt S: 36,2 C
o
RR : 20 x/mnt
 B1 : Breath/Pernapasan
Bentuk dada : normal chest

Pergerakan : getaran antara kanan dan kiri sama

Otot bantu nafas : tidak ada otot bantu nafas

nafas : nafas normal (20 x/menit)

Pola nafas : pola nafas eupnea

Suara nafas : vesikuler

Sesak nafas : pasien tidak sesak nafas

Batuk : pasien tidak ada batuk

Sputum : tidak terdapat sputum

Sianosis : pasien tidak sianosis

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

B2 / Blood / Sirkulasi
Perdarahan : tidak terdapat perdarahan
Ictus Cordis : tidak ada ictus cordis
Jantung : dinding torak teraba kuat
Nyeri Dada : tidak ada nyeri dada
CRT : < 2 detik
Akral : dingin
Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Bunyi jantung : bunyi jantung normal
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

B3/ Brain / Persarafan

GCS : Composmentis Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 total: 15

Reflek fisiologis : Tidak terkaji

triceps ( / ) patela ( / ) achilles ( / ).

Reflek patologis : Tidak terkaji

kaku kuduk (-/+) brudziynki (-/+) babinzky (-/+) kerniks (-/+)

Nervus kranial I :penciuman pasien normal
Nervus kranial II : penglihatan pasien normal
Nervus kranial III : respon pupil terhadap cahaya normal yaitu melebar saat terkana cahaya
Nervus kranial IV : tidak adabya deviasi bola mata, diplopia, dan fdan nigtamus
Nervus kranial V : fungsi sensasi pada kornea nolrmal yaitu labgsung berkedip, fungsi motorik pada klien juga
normal
Nervus kranial VI : fungsi bola mata padien normal saat melihat ke arah kanan dan kiri tanpa menengok
Nervus kranial VII : fungsi kotorik pasien normal. Pasien dapat tersenyum, mengerutkan dahi dan menutup mata
Motorik
Nervus kranial VIII : fungsi pendengaran dan keseimbangan pasien normal. Pasien dapat mendengar dengan kedua
telinga, pasien mampu mendengar saat dibisikkan di satu telinganya.
Nervus kranial IX : tidak ada masalah pada saraf glossofaringeal pasien
Nervus kranial X : gerakan pada ovula saat menguap normal, yaitu simestris dan tidak tertarik ke atas
Nervus kranial XI : test otot trapezius pada pasien normal.
Nervus kranial XII : keadaan lidah normal simetris, keadaan lidah saat berbicara dan menelan juga normal.
Kepala : bentuk kepala normal
Nyeri kepala : tidak ada nyeri tekan pada kepala
Paralisis : tidak ada palaisis pada pasien
Penciuman Bentuk hidung : hidung tampak simetris
Septum : posisi septum normal ditengah tengah Polip : tidak ada
polip pada hidung

Gangguan/kelainan : tidak tejadi gangguan/kelainan pada hidung

Wajah & Penglihatan Mata : mata simetris Kelainan : tidak ada kelainan
Pupil : pupil membesar saat melihat cahaya Reflex cahaya :+/+
Konjungtiva : konjungtiva normal Sklera : terjadi perubahan warna
Lapang pandang : lapang pandang pasien normal
Kelainan : tidak ada kelainan Pendengaran
Telinga : bentuk normal, ukuran simetris Kelainan : tidak ada kelainan pada telinga
Kebersihan : bersih, tidak ada penumpukan sekret
Alat bantu : tidak memakai alat bantu telingan apapun

Lidah
Kebersihan : tidak ada caries pada lidah
Kesulitan telan : tidak ada kesulitan menelan pada pasien
Berbicara : berbicara normal, tidak ada hambatan dalam berbicara

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

B4/ Bladder/ Perkemihan Frek: 6 x/hari Jumlah : 1000 cc warna: kuning cerah
Eliminasi urin SMRS
Eliminasi Urin MRS Frek: 8 x/hari Jumlah : 1800cc warna: kuning cerah
Alat bantu : tidak ada alat bantu perkemihan
apapun yang digunakan
Gangguan : tidak ada gangguan dalam berkemih
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawataan

B5/ Bowel/ Pencernaan

Mulut : bersih, normal Membran Mukosa : sedikit kering

Gigi/gigi : tidak ada gigi palsu, gigi Faring : normal

palsu lengkap
Pola makan & minum SMRS :

Makan : 3 x/hari 1 porsi Jenis : nasi, ikan dan sayur

Minum : 8 gelas/hari Pantangan : tidak ada pantangan makanan

Pola makan & minum MRS :

Nafsu makan : menurun

Muntah : selalu ingin Mual : sering merasa mual

muntah
Jenis : nasi, ikan dan NGT : tidak terpasang NGT
sayur
Porsi : 3x/hari, habis ½
porsi
Frekuensi minum : 8 gelas/hari
 Abdomen
Bentuk perut : bentuk datar

Peristaltic : 16 x/menit

Kelainan abdomen : tidak ada kelainan pada abdomen

Hepar : hepar tidak teraba

Lien : tidak ada nueri tekan pada lien
abdomen : bentuk abdomen datar
Eliminasi alvi SMRS

Frekuensi : 3x/minggu

Warna : berlendir dan kemerahan

Konsistensi : lembut
Eliminasi Alvi MRS Frekuensi : 2x/minggu
Warna: kemerahan Konsistensi : lembut Colostomi : tidak terpasang colostomi
bag
B6 /
Bone/
: Muskuloskletal

Masalah Keperawatan : nausea

B6 / Bone/ Muskuloskletal
B6 Bone (Muskuloskeletal & Integumen)
Rambu, kulit kepala : alipesia

Warna kulit : normal, kuning langsat

Kuku : tidak ada patikie

Turgor kulit : agak sedikit kering

ROM : pasien dapat melakukan rom secara mandiri

Kekuatan otot : 5 (normal)

Tulang : tidak ada masalah pada tulang pasien

jaringan/trauma : tidak ada terdapat jringan lesi / trauma

Masalah Keperawatan : tidak ada maslaah keperawatan
Endokrin
Thyroid : tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid

Hiperglikemia : pasien tidak mengalami hiperglikemia

Hipoglikemia : pasien tidak mengalami hipoglikemia

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
Seksual Reproduksi
Menstruasi terakhir : tidak terkaji
Masalah menstruasi : tidak terkaji
Pap Smear terakhir : tidak terkaji

Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan : tidak terkaji

Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit :

MASALAH KEPERAWATAN :
SMRS MRS Skor :
1 : Mandiri
Mandi Mandiri Mandiri
2 : Alat bantu
Berpakaian/dandan Mandiri Mandiri 3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung/tidak mampu
Toileting/eliminasi Mandiri Mandiri

Mobilitas di tempat Mandiri Mandiri

tidur

Berpindah Mandiri Mandiri

Berjalan Mandiri Mandiri

Kemampuan Perawatan Diri

Naik tangga -

Berbelanja Mandiri

Memasak Mandiri

Pemeliharaan rumah Mandiri

Alat bantu berupa : tidak ada alat bantu

apapun
MASALAH Tidak ada

Personal Hygiene
Mandi SMRS : 2 x/hari Mandi MRS : 1x/hari hanya seka saja

Keramas : tidak mencuci rambut Keramas : tidak mencuci rambut

Ganti pakaian : 2x/perhari Ganti pakaian : 2x/hari

Menyikat gigi : 2 x/hari pagi dan sore Menyikat gigi : 2x/hari
kuku : 1 minggu sekali Memotong kuku : 1 minggu sekali

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

Istirahat dan Tidur

Istirahat tidur SMRS : pasien mengatakan tidurnya tidak terlalu nyenyak

Jam tidur malam MRS : pukul 10.00

Kualitas Tidur : tidur biasanya 2-3 jam saja

Penyebab : pasien mengatakan kadang perut nya terasa nyeri hilang timbul
Masalah Keperawatan : nyeri akut
Kognitif Perseptual-Psiko-Sosio-
Spiritual Persepsi terhadap sehat
sakit :

Konsep Diri

1. Gambaran diri : pasien menerima kondisinya sekarang, pasien paham mengenai

efek kemoterapi yang membuat rambutnya mengalami kerontokan dan pasien
menerima.
2. Identitas diri : pasien memahami beberapa perubahan pada diirinya seperti kemampuan
dalam melakukan aktivitas
3. Peran diri : pasien mempu menyeimbangkan antara peran sebagai kepala
rumah tangga dan seorang pekerja
4. Ideal diri : pasien mampu menyesuaikan antara kondisi fisiknya dengan kemampuannya
dalam melakukan apapun
5. Harga diri : pasien tetap percaya diri meskipun kondisinya berbeda

Kemampuan berbicara : dapat berbicara secara normal

Bahasa sehari-hari : jawa dan indonesia
Kemampuan adaptasi terhadap masalah : pasien bisa beradaptasi dengan keadaan sakitnya

Ansietas : pasien mengatakan jika cemas sudah pasti dirasakan

Aktivitas sehari-hari :
Aktivitas di rumah : bekerja.
Aktivitas di rs : tidak ada aktivitas, hanya istirahat saja
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
 Pemeriksaan penunjang

Jenis Hasil Unit Nilai

Normal
Pemeriksaan
Pemeriksaan tanggal 11 – 11- 2022
Leukosit 9.84 10^3/uL 4.00-
% 10.00
Hemoglobin 14.70 g/dL% 32-36
Eritrosit 5.12 10^6/uL 3.50-5.00
%
Trombosit 413.00 10^3/uL 150-450
%

Terapi obat Dosis Rute Indikasi

Pre-medikasi Premedikasi Dexamethason untuk obat anti alergi
500 ml Infus Iv Ranitidine Untuk mencegah kelebihan asam
1.Rehidrasi RL
lambung Diphenhidramin untuk obat anti alergi
2.Dexametason 20 mg Injeksi Iv
Ondansentron digunakan untuk obat mual dan
3.Ranitidin
50 mg Injeksi Iv muntah
4.Dipenhidramin 30 mg Injeksi Iv
8 mg Injeksi Iv
5.Ondansentron

Obat Kemoterapi Obat Kemoterapi

1.Docetaxel/Brexel Sebagai obat kemoterapi berbagai jenis kanker NaCl
100 mg dalam 500 ml Infus
digunakan untuk larutan pembilas setelah diberikan
2.Rehidrasi NaCl 0,9% NaCl (1jam) 100 ml Infus
70 mg dalam 10 ml obat kemoterapi
3.Doxorubicin Caian infus
NaCl 0,9% 30
menit
Post medikasi
Post medikasi
500 ml Cairan infus iv Dexamethason untuk obat anti alergi Ranitidine
1.Rehidrasi RL : 500 ml Injeksi iv Untuk mencegah kelebihan asam lambung
2.Dexametason : 10 mg iv 10 mg Injeksi iv Diphenhidramin untuk obat anti alergi
Injeksi iv Ondansentron digunakan untuk obat mual dan
3.Ondansentron : 8 mg iv 8 mg Infus muntah

Mahasiswa

Dewi Ayu Pristiwahyuni

NIM. 1910027

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

Nisha Dharmayanti R., S.Kep., Ns., M.Si Sri Wahyu Wilujeng, M.Tr. Kep
NIP.
 ANALISA DATA
Data / Faktor resiko Etiologi Masalah/Problem
DX 1 Gangguan fumgsi metabolic Nyeri akut
DS : (D.0077)
- Pasien mengatakan terkadang nyeri perut
bisa dikontrol.
DO :
- Pasien tampak meringis
- TTV
TD : 112/71 mmHg
Nadi : 90x/menit
Suhu : 36,7Oc
RR:20x/menit

- P: karena Ca
Q: Nyeri seperti diremas remas
R: Abdomen
S: 3
T: hilang timbul

DX 2
DS :
Prosedur kemoterapi Ansietas
- Pasien sering bertanya-tanya, mengatakan
(D.0080)
kapan kemoterapi dimulai
DO :
- Pasien tampak resah

DX 3
DS : Efek samping kemoterapi Nausea
- Pasien mengatakan selama kemoterapi (D.0076)
terasa mual dan muntah
DO :
- Sensasi muntah
- Peningkatan salivasi
- Keengganan terhadap makanan
NO. DIAGNOSIS TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
KEPERAWATAN
1. Nyeri kronis b.d gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
fungsi metabolik selama 3x24 jam diharapkan masalah teratasi
dengan kriteria hasil :
1. Pasien dapat mengontrol nyeri
2. Pasien mengatakan nyeri berkurang
3. Pasien mengetahui penyebab nyeri
4. Pasien mengatakan nyaman setelah
nyeri berkurang
INTERVENSI
Observasi
• lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
• Identifikasi skala nyeri
• Identifikasi respon nyeri non verbal
• Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
• Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
• Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
• Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
• Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
• Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
• Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
• Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri
• Fasilitasi istirahat dan tidur
• Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
• Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
• Jelaskan strategi meredakan nyeri
• Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
• Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
• Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2. Ansietas b.d prosedur Setelah dilakukan Tindakan asuhan
kemoterapi keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
pasien tidak mengalami kecemasan dengan
kriteria hasil :
Kecemasan pada pasien berkurang dan atau
bahkan hilang
3 Nausea b.d efek samping Setelah dilakukan Tindakan asuhan
kemoterapi keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
tidak terjadi mual muntah dengan
Kriteria hasil :
- Pasien dapat menghindari penyebab
mual dengan baik
- Pasien mengatakan tidak mual
Observasi
- Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
- Monitor tanda-tanda ansietas
- Identifikasi teknik relaksasi yang pernah digunakan
- Identifikasi kesediaan
,kemampuan dan
penggunaan teknik sebelumnya
Terapeutik :
- Motivasi pasien untuk mengidentifikasi situasi yang
memicu kecemasan
- Ciptakan lingkungan yang tenang, anjurkan menggunakan
pakaian yang longgar
- Gunakan relaksasi
Sebagai penunjang dengan analgetik atau tindakan medis
lain
Edukasi :
- Anjurkan mengambil posisi nyaman
Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
Observasi :
- Identifikasi pengalaman mual
- Identifikasi pengalaman mual terhadap kualitas hidup
(nafsu makan)
- Monitor mual
Terapeutik :
- Kendalikan factor lingkungan penyebab mual
Edukasi :
- Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian antiemetic, jika perlu
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
No Hari/Tgl Implementasi Paraf Evaluasi formatif SOAPIE Paraf
Dx Jam / Catatan perkembangan
14 – 11 - 2022 Dx 1
S:
mengkaji tingkat nyeri klien masih merasakan nyeri skala 3
Dx 1 08.00
08.15 mengobservasi TTV klien
menjelaskan penyebab nyeri pada klien O:
08.20 Klien mengetahui cara menurangi nyeri
08.30 mengidentifikasi respon nyeri non verbal
09.00 Jelaskan strategi meredakan nyeri
A:
09.15 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Masalah belum teratasi
09.20 Berikan teknik nonfarmakologis untuk
| mengurangi rasa nyeri P:
09.30 Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri intervensi dilanjutkan
09.45 Fasilitasi istirahat dan tidur
Dx 2 13.00 Identifikasi saat tingkat ansietas berubah Dx 2
13.30 Monitor tanda-tanda ansietas S.
13.45 Ciptakan lingkungan yang tenang, anjurkan Klien mengatakan ansietasnya sudah berkurang dan merasa
menggunakan pakaian yang longgar tenang
13.50
Gunakan relaksasi Sebagai penunjang
O.
klien tampak tenang

A.
masalah teratasi

P.
Intervensi dilanjutkan
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
No Hari/Tgl Implementasi Paraf Evaluasi formatif SOAPIE Paraf
Dx Jam / Catatan perkembangan
15-11-2022 Dx 1
S:
Dx 1 08.00 mengkaji tingkat nyeri klien mengatakan nyeri skala sudah berkurang dengan
skala 2
08.15 mengobservasi TTV klien
O:
08.30 mengidentifikasi respon nyeri non verbal Klien mengetahui cara menurangi nyeri

Dx 3 08.45 Monitor mual A:

masalah teratasi
08.50 Kendalikan factor lingkungan penyebab mual
P:
09.00 intervensi dilanjutkan
Mengidentifikasi efek mual karena efek
samping kemoterapi Dx 3
09.15 S : Pasien mengatakan masih mual
Memberikan makanan dalam jumlah kecil
O:
namun sering
- Pasien tampak pucat
09.20 Menganjurkan istirahat tidur yang - Pasien makan habis ½ porsi
cukup A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
No Hari/Tgl Implementasi Paraf Evaluasi formatif SOAPIE Paraf
Dx Jam / Catatan perkembangan
16-11-2022 Dx 3
S.
Dx 3 08.00 Kendalikan factor lingkungan penyebab Pasien mengatakan keluhan mual dan muntah sudah
08.30 mual berkurang

09.00 Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup O.

- Pasien tampak sudah tidak pucat
Anjurkan tetap makan tapi sedikit - Pasien tampak tenang
- Makan habis 1 porsi

A.
Masalah teratasi Sebagian

P.
Intervensi dilanjutkan