FORMAT PENGKAJIAN

No. Klien : XX – YY –
ZZ 24 Maret 2015
Hari/ Tanggal Pengkajian: Senin,
Pukul: 16.00 WIB
Pengkaji: Ns. Yoga Kertapati, S.Kep

Nama : Fauzan Widianto Jenis Kelamin :L/P

Umur/ Tgl Lahir : 26/ 17 Agustus 1988 Status Pernikahan : Menikah

Agama : Islam Penanggung Biaya : Mandiri/ Umum
Identitas Umum

Pendidikan : S1 Keperawatan Penanggung Jawab

Pekerjaan : Pengajar Nama : Laila Syafitri

Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Bahasa : Jawa/ Indonesia Alamat : Semarang

Alamat : Semarang No. Telp. 085787654321

No. Telp. : 085612445678 Hubungan : Istri

 Keluhan saat ini/ keluhan utama :
Bpk. Fauzan mengatakan merasa takut apabila berada dalam tempat yang tinggi
Riwayat penyakit saat ini :
Tiga tahun yang lalu (tanggal 20 Maret 2012) Bpk. Fauzan menaiki gedung kantor di lantai 6,
pada saat berada di pinggir pagar pembatas, tanpa sengaja Bpk. Fauzan melihat ke arah

bawah, pada saat itu juga kaki Bpk. Fauzan menjadi lemas dan gemetar, jantung berdebar-
debar dan merasa merinding, sesaat setelah kejadian tersebut Bpk. Fauzan merasa syok.

Sejak saat itu, ketika Bpk. Fauzan naik ke lantai tingkat (atas), saat melihat bawah Bpk. Fauzan
Riwayat Sakit dan Kesehatan

merasakan ketakutan dan khawatir yang luar biasa. Bpk. Fauzan mengatakan sudah

berusaha menenangkan diri ketika berada di lantai atas, namun kalah dengan rasa takut
Penyakit yang pernah diderita :
Bpk. Fauzan mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang serius
Riwayat Operasi :
Bpk. Fauzan mengatakan tidak pernah melakukan operasi
Penyakit yang pernah diderita keluarga:
Bpk. Fauzan mengatakan bahwa kakek dari ibu memiliki riwayat penyakit jantung, dan Ibu
dari Bpk. Fauzan takut pada ruang yang gelap
Riwayat alergi:  ya  tidak Jelaskan :
Riwayat Pengobatan/ Terapi yang pernah dilakukan :
Bpk. Fauzan mengatakan pernah melakukan konseling ke psikolog
Keadaan yang menyebabkan timbulnya keluhan/ penyakit :
Apabila berada pada ketinggian dan melihat ke bawah, Bpk. Fauzan merasa merinding dan
jantung berdebar (ketakutan)

Observasi & Pemeriksaan Fisik (ROS: Review of System)

Keadaan Umum:  baik  sedang  lemah Kesadaran: Compos Mentis
Tanda vital: TD: 110/80 mmHg Nadi: 88 x/menit Suhu Badan: 36,7°C RR: 24 x/menit
ROS

TB: 165 cm BB: 67 kg

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
 Pola nafas irama:  Teratur  Tidak teratur
Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:
B1 (Breath)
Pernafasan

Suara nafas:  vesikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain:

Sesak nafas  Ya  Tidak  Batuk  Ya  Tidak
Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

Irama jantung:  Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal  Ya  Tidak

Nyeri dada:  Ya  Tidak
Kardiovasker

Bunyi jantung:  Normal  Murmur  Gallop lain-lain

B2 (Blood)

CRT:  < 3 dt  > 3 dt

Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah
Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total: 15

Refleks fisiologis:  patella  triceps  biceps lain-lain:
Refleks patologis:  babinsky  budzinsky  kernig lain-lain:
Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan
Penglihatan (mata)
Pupil :  Isokor  Anisokor  Lain-lain:
Persarafan B3

Penginderaan

Sclera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain:

(Brain)

Pendengaran/Telinga
Gangguan pendengaran :  Ya  Tidak Jelaskan:
Penciuman (Hidung)
Bentuk :  Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak Jelaskan:

Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan
 Kebersihan:  Bersih  Kotor
Urin: Jumlah: ± 1500 cc/hr Warna: kuning jernih Bau: normal
Alat bantu (kateter, dan lain-lain):
B4 (Bladder)
Perkemihan

Kandung kencing: Membesar  Ya  Tidak

Nyeri tekan  Ya  Tidak
Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi  Inkontinensia
 Nokturia  Inkontinensia  Lain-lain:
Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

Nafsu makan:  Baik  Menurun Frekuensi: 3 x/hari

Porsi makan:  Habis  Tidak Ket:
Minum : ± 2000 cc/hari Jenis: air mineral
Mulut dan Tenggorokan
Mulut:  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Tenggorokan  Sakit menelan/nyeri tekan  Kesulitan menelan
 Pembesaran tonsil  Lain-lain:
Pencernaan
B5 (Bowel)

Abdomen
Perut  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri tekan, lokasi:
Peristaltik 9 x/mnt
Pembesaran hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak
Buang air besar 1 x/hr Teratur:  Ya  Tidak
Konsistensi: lembek Bau: normal Warna: cokelat kekuningan
Lain-lain:
Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan
 Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas  Terbatas
Kekuatan otot:
Mulkuloskeletal/ Integumen

Kulit
Warna kulit: sawo matang  Ikterus  Sianotik  Kemerahan Pucat
B6 (Bone)

 Hiperpigmentasi
Turgor:  Baik  Sedang  Jelek
Odema:  Ada  Tidak ada Lokasi:
Lain-lain:
Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

Tyroid Membesar  Ya  Tidak

Hiperglikemia  Ya  Tidak
Hipoglikemia  Ya  Tidak
Endokri

Luka gangren  Ya  Tidak

n

Lain-lain
Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

Mandi : 2 x/hari Sikat gigi: 3 x/hari

Pers. Higiene

Keramas : 1 x/hari Memotong kuku: 1

x/minggu Ganti pakaian : 2 x/hari

Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan
 Orang yang paling dekat: orang tua dan istri

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: Bpk. Fauzan mengatakan baik

Kegiatan ibadah: Bpk. Fauzan mengatakan rutin shalat wajib 5 waktu & puasa sunnah
Psiko-sosio-spiritual

Konsep Diri: Bpk. Fauzan mengatakan bahwa dirinya harus bebas dari rasa takut pada

ketinggian dan bisa merasa normal dan nyaman saat berada di ketinggian

Kognitif: Bpk. Fauzan mengatakan merasa takut apabila berada pada tempat tinggi,
terutama apabila melihat ke bawah dan merasa jantung berdebar, merinding, kaki menjadi
lemas dan gemetar
Masalah Keperawatan:
Ketakutan (Fear)

Jumlah jam tidur siang : ± 1-2 jam Jumlah jam tidur malam : ± 7-8 jam
Pola Istirahat Tidur

Pengantar tidur : mendengarkan musik Gangguan tidur : tidak ada

Perasaan waktu tidur : nyaman dan nyenyak Jumlah jam tidur (24 jam): ± 8-10 jam

Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

Bpk. Fauzan mengatakan selama ini menjalankan peran sebagai suami dengan baik. Peran
Pola Hubungan-

di masyarakat dan interaksi dengan tetangga baik

Peran

Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

Bpk. Fauzan mengatakan tidak ada kendala pada seksualitas dan reproduksi
Pola Fungsi
Seksual

Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan
 Bpk. Fauzan mengatakan memegang teguh agama dan adat suku jawa. Bagi Bpk. Fauzan,
kesehatan itu penting, termasuk terhindar dari rasa ketakutan pada saat berada pada
Kepercayaan
Pola Nilai

tempat yang tinggi dan manganggap ini adalah masalah yang harus ditangani

Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

Apabila ada masalah, Bpk. Fauzan berusaha untuk menyelesaikan masalah tersebut dan
Pola Mekanisme

berusaha meminimalkan faktor yang membuat stress. Namun, rasa takut pada ketinggian
Koping

menjadi beban pikiran Bpk. Fauzan

Masalah Keperawatan:
Ketidakefektifan mekanisme koping individu

Data penunjang (Lab, Foto, USG, dll) :

Tidak ada
Data Penunjang

Terapi yang pernah dilakukan (herbal, alternatif, dll) :

Pernah melakukan konseling pada Psikolog

Surabaya, 24 Maret 2015

Perawat

Ns. Yoga Kertapati, S.Kep

 ANALISIS DATA

Tgl/Jam Data Masalah Penyebab

2/10/22 DS : Ansietas Ancaman
10.00 Ibu Alda mengatakan merasa Terhadap
cemas berlebihan dan khawatir (SDKI, D.0080) Konsep Diri
terhadap penyakit hipertensinya
terutama saat melakukan control
rutin di rumah sakit. Perasaan
berdebar dan pusing.
DO :
- Klien tampak gelisah
- Tampak tegang
- Muka klien tampak pucat

PRIORITAS MASALAH/ DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tgl/Jam Masalah/ Diagnosa Keperawatan Paraf

2/10/22 d.p
ANSIETAS
 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosis
NOC NIC
Keperawatan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa
Tindakan Paraf Evaluasi Paraf
Keperawatan
S: Bpk. F mengatakan lebih rileks dan tenang
Ketakutan (Fear) 1. Hypnosis/ Hypnocaring setelah dilakukan hypnocaring. Selain itu Bpk.
(Disosiasi) F juga mengatakan bahwa ketakutan sedikit
berkurang, namun kaki masih merasa
gemetar dan lemas

O: Saat dicoba mendekati tepi dan melihat ke

bawah dari ketinggian, Bpk. F tampak sedikit
takut, namun kaki masih terlihat gemetar

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi Hypnocaring

(Disosiasi) hingga kriteria hasil tercapai
 INFORM CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Fauzan Widianto

Umur : 27 Tahun

Alamat : Semarang

Status : Klien

Menyatakan bahwa:

1. Telah menerima informasi dengan jelas terkait prosedur pelaksanaan hypnocaring/ terapi
komplementer keperawatan

2. Bersedia untuk mengikuti prosedur maupun ketentuan yang diberikan oleh perawat

3. Berkomitmen untuk berubah mengatasi masalah yang ada dalam diri

4. Menyadari bahwa setiap individu memiliki respon dan efek yang berbeda dalam
menerima hypnocaring/ terapi komplementer keperawatan

5. Bersedia meluangkan waktu untuk pelaksanaan lanjutan hypnocaring/ terapi

komplementer keperawatan

6. Menjalankan arahan dan bimbingan dari perawat dengan serius dan antusias pada saat proses
pelaksaan hypnocaring/ terapi komplementer keperawatan

Mengetahui, Surabaya, 24 Maret 2015

Perawat Klien

Ns. Yoga Kertapati, S.Kep Fauzan Widianto