FORMAT PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN (ANC)

Kunjungan Keenam
BPM Pj. Ruangan : Isneni, AM.Keb
Tanggal/pukul pengkajian : 06 April Maret 2022
05.30 Wita
Mahasiswa : Sumber informasi pelayanan
NIM :  Teman  Orang tua/keluarga
Pembimbing :  Nakes  Sendiri
A. BIODATA

Nama klien /ibu : Ny. H Nama suami : Tn. T

Umur : 29 tahun Umur : 29 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : S1. Pertanian Pendidikan : S1. Pertanian
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Perumnas Aur Duri Bloc C
No. Telp/Hp :

Penanggung Jawab
Nama : Tn. T Pekerjaan : Swasta
Umur : 29 tahun Alamat : Perumnas Aur Duri Blok C
Hubungan dengan klien : Suami

B DATA SUBYEKTIF
1.
ALASAN KUNJUNGAN : Ibu mengatakan masih merasa mules pada perutnya.
2. Riwayat Menstruasi
umur menarche : 13 tahun, lamanya haid : 6 hari, Jumlah darah haid 2 duk, siklus haid 28 hari
teratur Konsistensi : cair HPHT : 20-12-2007 Perkiraan partus : 27-9-2008
Masalah lain : tidak ada
3. Riwayat Perkawinan :
Perkawinan ke : 1 Kawin – 1 : 2 tahun dengan suami 1
Usia saat kawin : 27 tahun
4. Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu

Anak Keadaan
No Tgl.Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit
kehamilan anak skrg
partus partus Hamil Persalinan persalinan
JK/BB
1 Hamil
Ini
2
3
4
5
5. Riwayat Kehamilan saat ini : G I P 0 A 0
Pertama kali memeriksakan kehamilan pada UK : 8 minggu
di praktek klinik Oleh : Dr. Pangayu,Sp.OG
Pemeriksaan saat ini yang ke : 3

Masalah yang pernah dialami :

Hamil Muda Mual Muntah  Perdarahan
 Lain-lain : …tidak ada……………..

Hamil Tua  pusing  sakit kepala  Perdarahan

Lain-lain :……tidak ada……………….

Imunisasi :
 TT : 2 x lengkap  Hepatitis
 Lain-lain :

pengobatan/anjuran yang pernah diperoleh selama hamil ini :

B12, Antasida, SF, Kalk, B6

6. Riwayat penyakit/operasi yang lalu : (Jenis penyakit/operasi,dimana dan kapan)

Tidak ada

7. Riwayat penyakit keluarga (Ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah menderita sakit

 Kanker  Penyakit hati  Hipertensi (Ibu)  DM  Penyakit ginjal

 TBC  Epilepsi  Kelaianan bawaan  Alergi  Hamil kembar

 Penyakit jiwa

 Lain-lain : tidak ada

8. Riwayat yang berhubungan dengan masalah kesehatan reproduksi

 Infertilitas  Infeksi virus  PMS  Servisitis Kronis  Endometriosi

 Myoma  Polip servix  Kanker kandungan  Operasi kandungan  Perkosaan

 Lain-lain : tidak ada

9. Genogram (bila memungkinkan)

Suami Isteri

10. Riwayat Keluarga Berencana

Metode KB yang pernah dipakai : Belum pernah Lama : tahun
Komplikasi/masalah : tidak ada
11. Pola Makan / minum / eliminasi/Istirahat
Makan : 3 kali/hari
Minum : 8- 10 gelas/hari
Jenis makanan / minuman yang sering dikonsumsi :
nasi, lauk, sayur, buah, susu
(bila terdapat pantangan pada pola makan minum, hitung secara kuantitas/kualitas di lembar lain)

Pola Eliminasi : BAK : 5 – 6 kali/hari

BAB : 1 kali/hari

Kelainan/masalah yang ditemukan pada pola eliminasi : tidak ada

Pola istirahat : tidur : 6 - 8 jam/hari Tidur terakhir jam : 21.30 Wib

Masalah/gangguan yang ditemukan pada pola istirahat : tidak ada
12 Riwayat Psikososial

Psikososial : Penerimaan klien terhadap kehamilan ini :  Diharapkan  tidak diharapkan

Alasan : ingin punya anak
Sosial suport dari :  Suami  Orang tua  Mertua  Keluarga lain

Masalah psikososial :
Kekerasan RT :  Fisik  Psikologis  Dan lain-lain : tidak ada

13. Prilaku Kesehatan :

Penggunaan miras :  Ada  Tidak
Penggunaan zata aditif :  Ada  Tidak
Merokok :  Ada  Tidak

Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan

 Memakai benda tajam  Membawa tumbuh-tumbuhan

 Lain-lain : tidak ada

C. DATA OBYEKTIF
(PEMERIKSAAN FISIK)
1.
Keadaan umum :

Sikap tubuh :  Lordosis  Kiposis  Skoliosis  Normal

 Cacat : tidak ada

Tanda-tanda vital :  TD : 110/60 mmHg  RR : 20 x/mnt  N : 80 x/mnt  S : 360C

Turgor  baik  Kurang  jelek

BB (Sesuai indikasi) : 85 Kg TB : 154 cm

Rambut/kepala :  Bersih  Kotor  Rontok  Lain-lain : tidak ada

Mata: Sklera  ikterus  tdk ikterus

Konjungtiva  pucat  tdk Pucat
Penglihatan  jelas  kabur  lain-lain : tidak ada
Alat bantu  kaca mata  kontak lens

Muka  hiperpigmentasi  edema  tidak tampak kelainan

 Lain-lain : tidak ada

Gigi  Palsu  Karies  Lain-lain : tidak ada

 Telinga  Tidak tampak kelainan  Lain-lain : tidak ada
 Alat bantu dengar

Leher  Pembesaran kelenjar tiroid  Pembesaran V. Jugularis

 Tidak tampak kelainan

Payudara  Simetris  Asimetris  Kemerahan  Bengkak  Benjolan

Putting susu  datar  Menonjol  kedalam
 lecet  kotor

Areola mamae  bersih  kotor  Hiperpigmentasi

Pengeluaran ASI  kolostrum  tidak tampak

Jantung  Bunyi jelas teratur  Lain-lain : tidak dilakukan pemeriksaan

Paru-paru  Bunyi nafas bersih  Lain-lain : tidak dilakukan pemeriksaan

Abdomen :
- Hepar/lien :  Tidak dapat dinilai  Lain-lain :
- Bekas operasi :  Ada  Lokasi …………….  Tidak ada
- Striae :  Tidak ada  Livide  Albikans
- Linia :  Alba  Nigra  Fusca
- TFU : 34cm, Letak punggung : kanan Presentasi : Kepala
- TBJ : 3410 gram
- Lain-lain : tidak ada
- DJJ :  Belum terdengar ( + )
 Frek 134 x/mnt  Teratur  Tdk Teratur  Kuat  Lemah
 Punctum maksimum :3 cm sebelah kanan

Ekstremitas :  Tidak tampak cacat  Cacat  Varices  Edema ; tidak ada

Refleks patella :  Positif : Kanan/kiri ……………  Negatif : Kanan/kiri

Akral :  Dingin  Pucat  Kebiruan  Normal

Ano-genital :
Pengeluaran per vulva  Darah  Lendir  Air ketuban
 Lain-lain : tidak dilakuka pemeriksaan

2. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hb. : 11,2 gr% CT/BT : ………./………. Ht : ………………..Gol darah :

Lain-lain :………………

Urine : Reduksi :
Lain-lain :

CTG : …………….. USG : ………………………

Ro : …………….

3. Hal-hal lain yang masih perlu dikaji, tetapi tidak tercantum pada format :
Pengeluaran placenta dan PTT
A. PERENCANAAN

Waktu TINDAKAN paraf

06.46 Wita Memeriksa uterus untuk memastikan tidak ada bayi lagi
dalam uterus; Tidak ada bayi kedua dalam uterus
06.47 Wita Melakukan manajemen aktif kala III. Memberitahu ibu
bahwa akan disuntikkan oksitosin agar rahim berkontraksi
baik; Ibu bersedia untuk disuntik oksitosin
06. 47 Wita Menyuntikan oksitosin 1 menit setelah bayi lahir 10 intra
unit IM di 1/3 paha atas bagian distal lateral
06. 47 Wita Menjepit tali pusat dengan klem umbilical 3 cm dari pusat
bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan
menjepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem
pertama.
06.47 Wita Memegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut
bayi), dan menggunting tali pusat diantara 2 klem.

06.47 WITA Meletakkan bayi diatas perut ibu pakaikan selimut dan
topi selama 1 jam
06.48 Wita Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 -10
cmdari vulva
06.48 Wita Meletakan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi
atas simfisis, untuk mendeteksi kontraksi. Tangan lain
menegangkan tali pusat. Kontraksi uterus dalam keadaan
sedang, terdapat pengeluaran darah ± 100 cc
06.48 Wita Menegangkan tali pusat dengan tangan kanan, sementara
tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati kearah
dorsokrainal.
06.49 Wita Melakukan penegangan tali pusat dan dorongan
dorsokranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran
sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar
lantai dan kemudian kearah atas, mengikuti poros jalan
 lahir.
06.46 Wita Meletakkan bayi diatas perut ibu, melakukan penilaian
selintas Bayi baru lahir sambil Mengeringkan tubuh bayi
mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali
bagian tangan tanpa membersihkan verniks, mengganti
handuk basah dengan handuk/kain yang kering; Bayi baru
lahir cukup bulan, bayi segera menangis, A/S: 8/10, jenis
kelamin perempuan, sisa ketuban jernih
06.50 Wita Melahirkan plasenta dengan hati-hati, memegang plasenta
dengan kedua tangan dan melakukan putaran searah untuk
membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya
selaput ketuban, Plasenta lahir 5 menit setelah bayi lahir
yaitu pukul 06.50 WITA.
06.51 Wita Melakukan masase uterus segera setelah plasenta lahir
dengan menggosok fundus uteri secara sirkuler hingga
kontraksi baik, Kontraksi uterus baik, uterus teraba keras
06.55 Wita Memeriksa kelengkapan plasenta untuk memastikan
bahwa seluruh kotiledon dan selaput ketuban sudah lahir
lengkap, dan memasukan plasenta kedalam tempat yang
tersedia; Kotiledon ± 20, selaput ketuban pada plasenta
lengkap, posisi tali pusat berada marginalis pada plasenta,
panjang tali pusat ± 50 cm, tebal plasenta ± 2 cm,
diameter plasenta ± 15 cm. Mengevaluasi laserasi jalan
lahir. Terdapat laserasi jalan lahir, derajat II yaitu di
perineum
07.00 Wita Melakukan penjahitan pada perineum, sebelumnya
dilakukan anastesi dengan lidokain. Perineum telah
diheacting dengan 12 heacting.
Betadine (+)
07.00 Wita Mengevaluasi perdarahan Kala III; Perdarahan ±100 cc.