UNIVERSITAS CITRA BANGSA KUPANG

Jl. Manafe No. 17 Kota Baru Oebufu Kupang

Tel/fax:(0380) 8430255, Email: citrabangsa@ucb.ac.id
Kupang - NTT – Indonesia

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA

Instansi kesehatan : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH S. K LERIK
Ruang : Garuda No RM : 072335
Mahasiswa : Imelda Natonis
Pembimbing institusi : ttd :

Pembimbing Klinik : ttd :

Tanggal Pengkajian : 23 september 2020 Jam : 11: 40

A. IDENTITAS
1. Nama Lengkap : Ank D.T Panggilan : Ank D
2. Umur : 8 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : Siswa
7. Suku/bangsa : Kupang barat
8. Status perkawinan : Belum menikah
9. Alamat : Oematanunu
10. Penanggung biaya : BPJS

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama : Nyeri di kepala setelah terjatuh dari motor

2. Riwayat penyakit saat ini : Pasien dibonceng omnya dengan menggunakan

sepeda motor dan terjatuh di daerah Liliba sehingga luka lecet pada kepala,
dan tangan pasien. dan sempat pingsan, keluarga langsung mengantarkan ke
IGD dengan keadaan setengah sadar dan pasien mendapatkan perawatan
luka dengan gentamicyn zalf, dan melayani pasang infus D5 ½ NS. Lalu di
anjurkan pasien untuk dirawat inap di ruangan Garuda.
 3. Penyakit yang pernah diderita : tidak ada riwayat penyakit yang diderita
4. Penyakit yang pernah diderita keluarga : tidak ada riwayat penyakit keluarga
5. Riwayat alergi : pasien tidak ada riwayat elergi
Jelaskan : tidak ada

6. Psiko-sosio-spiritual
 Orang yang paling dekat : mama
 Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : pasien mengatakan
hubungan dengan teman dan lingkungan sangat baik
 Kegiatan ibadah : berdoa dan beribadah rutin
 Konsep diri : orang tua mengatakan pasien adalah anak yang periang dan
aktif serta percaya diri

7. ADL
1) Nutrisi :
Di rumah : pasien makan sendiri, makanan di masak oleh ibunya
Di rumah sakit : pasien bantu di suap ibunya
2) Aktivitas dan Istirahat : aktivitas di rumah mandiri, kecuali ke sekolah
diantar ayah atau omnya, di rumah sakit aktivitas di bantu oleh keluarga,
istirahat tergangu karena ada nyeri di bagian kepala dan leher pasien

3) Hyegine perseorangan : Orang tua mengatakan mengatakan di rumah

mandi 1x sehari, mandiri, di rumah sakit hanya di lap 2x sehari dengan air
hangat, berpakaian di bantu oleh ibunya.

4) Eliminasi : Orang tua mengatakan pasien bisa berjalan ke kamar mandi

untuk BAB dan BAK namun di bantu seperti membuka celana dan lainnya

8. Diagnosa medik saat masuk rumah sakit (MRS) : Cedera Kepala Ringan
9. Diagnosa medik saat ini : Cedera Kepala Ringan

C. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum: baik, sedang, lemah
 Kesadaran : Composmentis
 Usia: 8 tahun TB: 124 cm BB: 22 Kg BB ideal: 22 Kg
 Suhu : 36,6 0C
 Denyut nadi: 110 x/mnt …… kuat/lemah, … teratur/tidak
 Tekanan darah: 90/60 mmHg Tidur …… duduk ……… berdiri ……
 Frekuensi nafas : 20 x/menit
  SpO2 : 98 %
Masalah keperawatan : Nyeri Akut

1. B1 (Breathing)/Pernafasan:
 Irama pola nafas : teratur, tidak teratur
 Jenis : dispnea, kusmaul, cheyne stokes,
lain-lain:
 Suara nafas : Vesikuler, Stridor, Wheesing, Ronchi
lain-lain:
 Sesak nafas : ya, tidak
 Batuk : ya, tidak
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas: Sonor
 Lobus kiri atas: Sonor
 Lobus kanan bawah : Sonor
 Lobus kiri bawah : Sonor
 Lainnya :
 Masalah keperawatan: Tidak ada

2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler
 Irama jantung : S1, S2, S3, S4, teratur, tidak teratur
 Nyeri dada : ya, tidak
 Bunyi jantung : normal, mur-mur, gallop, lain-lain:……...
 Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik, < 3 detik
 Akral : hangat, panas, dingin kering, dingin, basah
 Lainnya
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

B3 (Brain)/persarafan dan Pengindraan

 GCS : eye, verbal, motorik, total: 15 E4V5M6
 Refleks fisiologi : + patella, + triceps, + biceps, lain-lain: ………….
 Refleks patologis: babinsky, brudzinsky, kernig, lain-lain:……..
  Istirahat/tidur : 3-4 jam/hari
 Gangguan tidur : Orang tua mengatakan pasien sering terbangun karena
adanya nyeri di bagian kepala
 Lainnya :
Masalah keperawatan : gangguan pola tidur
 Pupil : isokor, anisokor, lain-lain;
 Sklera/konjungtiva : anemis, ikterus, lain-lain :
 Reaksi terhadap cahaya : +/+
Gangguan penglihatan : ya tidak, jelaskan :
 Bentuk telinga : normal tidak, jelaskan :
 Gangguan pendengaran: ya tidak, jelaskan :

Bentuk hidung : normal tidak, jelaskan :

 Gangguan penciuman : ya tidak, jelaskan :
Masalah keperawatan :

3. B4 (Bladder)/Perkemihan
 Kebersihan: bersih kotor, lain-lain:
 Jumlah urine: 800-1000 cc/hari, warna urine: kuning jernih, bau urine :
pesing
 Alat bantu (kateter, dll): ada, tidak ada, ukuran: ……………,
 lainnya: tidak ada
 Kandung kemih: Membesar: ya, tidak, lain-lain: ……………….
Nyeri tekan: ya, tidak, lain-lain: ……………….
 Gangguan: anuria, oliguria, retensi, inkontinensia
nokturia, lain-lain
 Masalah keperawatan:

4. B5 (Bowel)/Pencernaan
 Nafsu makan: baik, menurun, lain-lain :
 Porsi makan: habis, tidak, keterangan :
 Minum : 5-6 gelas / hari cc/hari, jenis yang diminum : Air putih
  Mulut : bersih, kotor, berbau
 Membran mukosa: lembab, kering, stomatitis
 Tenggorokan: sakit menelan/nyeri tekan, kesulitan menelan
Pembesaran tonsil, lain-lain: tidak ada
 Abdomen: tegang, kembung, asites, nyeri tekan, lokasi: …
 Peristaltik : 15 x/menit
 Pembesaran hepar: ya, tidak
 Pembesaran lien : ya, tidak
 Buang air besar: 2 x kali/hari, teratur: ya, tidak
 Konsistensi: padat lunak., bau: khas, warna: kuning khas
 Lain-lain : tidak ada
Masalah keperawatan:

5. B6 (Bone)/Muskuloskeletal dan Integumen

 Kemampuan pergerakan sendi: bebas, terbatas
 Skala Kekuatan otot: 5 5
5 5
 Warna kulit: ikterus, sianosis, kemerahan, pucat

 Turgor kulit: baik, sedang, jelek

 Edema: ada, tidak ada, lokasi edema: …………………

Masalah keperawatan:

6. Endokrin
 Pembesaran tiroid : ya, tidak
 Hiperglikemia : ya, tidak

Hipoglikemia : ya, tidak
 Luka gangren : ya, tidak
 Lain-lain : tidak ada
D. Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :
a. Darah :

b. Urine :

c. Lain-lain :

2. Radiologi :

Lainnya
Masalah keperawatan: …………………………………

F. THERAPI SAAT INI

No Jenis Obat Dosis Indikasi Kontra indikasi

1 Antrain 3X15 mg Lengkapi Lengkapi
3x1/2 ampul
2 Ranitidin 2x25mg
2x1/2 ampul
3 Salf gentamycin
Catatan: indikasi dan kontraindikasi terapi saat ini dapat dilihat pada Buku ISO (indormasi Spesialite Obat)Indonesia, MIMS dll

G. MASALAH KEPERAWATAN

1 Nyeri Akut
2. Gangguan Rasa nyaman

Kupang,

Mahasiswa (Pengambil Data)

(IMELDA NATONIS )
171111020
 ANALISA DATA

No Tanggal Data Etiologi Masalah

keperawatan
1 23/09/20 DS: Pasien mengatakan terasa Agen cedera Nyeri akut
nyeri fisik (trauma
P : Nyeri post CKR karena
Q : seperti tertusuk-tusuk terjatuh)
R : nyeri pada bagian kepala
menjalar leher dan di luka lecet
S : Nyeri skala 5
T : durasi sekitar 3-5 menit

DO:
KU/sedang, Kesadaran
composmentis, GCS E4V5M6
Nyeri (+), skala 5, wajah
meringis
TD : 90/600 mmHg
Nadi :110 x/menit
Suhu : 36,6 0c
SpO2 : 98%

2. 23/09/20 DS: Gejala terkait Gangguan rasa

penyakit nyaman
Orang tua mengatakan pasien
sering terbangun karena nyeri
menjalar ke dada

DO:
KU/sedang,
Orangtua mengatakan sering
terbangun karena nyeri menjalar
ke kepala dan leher,
pasien tidur malam ± 4 jam

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agens cedera fisik di tandai dengan pasien mengatakan merasakan
nyeri seperti tertusuk dengan skala 5(1-10), pasien terlihat melindungi daerah nyeri.
Pengkajian nyeri: P:. : cedera kepala ringan Q: nyeri seperti tertusuk. R: nyeri pada
 kepala dan leher pasien. S: skala nyeri 5, T: durasi sekitar 3 menit. Nadi : 110
x/menit.
2. Gangguan rasa nyaman b.d gejalah terkait penyakit ditandai dengan pasien
mengatakan sering terbangun karena nyeri menjalar ke kepala dan leher, pasien
tidur malam ± 4 jam.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan & Tujuan Intervensi/Rencana Tindakan

Data Pendukung
Goal Objective Kriteria
Hasil/Evaluasi

23/09/20 Nyeri akut b.d agens selama Selama Dalam waktu 3x24 NIC : Manajemen nyeri
08 : 30 cedera kepala di tandai dalam dalam jam diharapkan : 1.Lakukan pengkajian nyeri secara
dengan : pasien merasa perawatan perawatan komprehensif yang meliputi lokasi,
nyeri sepeti tertusuk- pasien nyeri pasien NOC : Tingkat karakteristik, onset/durasi,
Nyeri frekuensi nyeri, kualitas atau
tusuk skalanyeri 5 (1- terbebas akan
beratnya nyeri dan faktor
10)pasien terlihat dari nyeri teratasi
 Tingkat nyeri pencetus.
melindungi daerah nyeri yang 2.Pastikan perawatan analgesic
dilaporkaan(5) bagi pasien dilakukan dengan
Pengkajian nyeri: pemantauan ketat.
 Panjang episode
nyeri(5) 3.Ajarkan penggunaan teknik
P : cedera kepala ringan nonfarmakologi (relaksasi napas
 Ekpresi nyeri(5)
Indicator: dalam)
Q : nyeri seperti tertusuk-
1. Berat 4.Berikan individu penurun nyeri
tususk yang optimal dengan peresapan
2. Cukup berrat
3. Sedang analgesic
R : nyeri pada bagian 5.Ukur Tanda-tanda Vital
4. Ringan
kepala dan leher
5. Tidak ada
S : nyeri skala 5

T : durasi sekitar 3 menit

23/00/20 Gangguan rasa nyaman Selama Selama Dalam waktu 3x24 NIC : Peningkatan Tidur
08.55 b.d gejalah terkait dalam dalam jam diharapkan 1. Tentukan pola tidur/aktivitas
penyakit ditandai dengan perawatan perawatan Noc: Tidur pasien
pasien mengatakan pasien penyakit  Pola tidur(5) 2. Ajarkan pasien bagaimana
melakukan relaksasi oto
sering terbangun karena kembali pasien  Tidur dari awal autogenic atau bentuk non-
nyeri menjalar ke kepala merasa teratasi sampe habis di farmakologi lainnya untuk
dan leher, pasien tidur nyaman malam hari memancing tidur.
secara 3. Mulai menerapkan langkah-
malam ± 4 jam.
konsisten(5) langkah kenyamanan seperti pijat,
 Nyeri(5) pemberian posisi, dan sentuhan
Indicator: afektif
1. Sangat
terganggu
2. Banyak
terganggu
3. Cukup tergangu
4. Sedikit
terganggu
5. Tidak
terganggu
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

No Tgl/J Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan TTD

am

1. 23/09/ Nyeri akut b.d agens cedera
20 kepala di tandai dengan :
pasien merasa nyeri
sepeti tertusuk-tusuk skala
nyeri 5 (1-10)pasien
terlihat melindungi daerah
nyeri
08:10 :Mengkaji nyeri pasien: nyeri di area payudara, nyeri seperti tertusuk, IMEL
skala nyeri 5, durasi nyeri 3 menit.
08.25. Mengajarkan kepada pasien teknik relaksasi napas dalam untuk
mengurangi nyeri
09.00: Menginjeksi antrain 250 mg/iv
09. 20: Menganjurkan pasien untuk istrahat agar mengurangi nyeri
10.00 : Mengukur Tanda-tanda vital (TD, S, N, R, SPO2)

Pengkajian nyeri:

P : cedera kepala ringan

Q : nyeri seperti tertusus-
tususk R : nyeri pada
bagian kepala dan leher
S : nyeri skala 5 T : durasi
sekitar 3 menit
2 23/0 Gangguan rasa nyaman b.d 07.20: menganjurkan Orang tua mengatur pola tidur dan akitivitas pasien IMEL
9/20 gejalah terkait penyakit agar pasien bisa mendapatkan istirahat yang cukup
ditandai dengan pasien 07. 30: mengajarkan pasien posisi tidur yang benar untuk mendapatkan
mengatakan sering terbangun kualitas tidur yang baik
karena nyeri menjalar ke 07. 45: Menganjurkan orang tua memberi pijatan untuk memancing tidur
kepala dan leher, pasien tidur pasien.
malam ± 4 jam.

N Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan
o
1 24/09/20 Nyeri akut b.d agens cedera
kepala di tandai dengan :
pasien merasa nyeri sepeti
tertusuk-tusuk skalanyeri 5
(1-10)pasien terlihat
melindungi daerah nyeri
Pengkajian nyeri:
P : cedera kepala ringan
Q : nyeri seperti tertusus-
tususk
R : nyeri pada bagian kepala
dan leher
S : nyeri skala 5
T : durasi sekitar 3 menit
CATATAN PERKEMBANGAN I
SOAPIE TTD
S : Ny. T mengatakan nyeri masih terasa IMEL
O :  skala nyeri 4
A : Masalah keperawatan belum teratasi
P : intervensi keperawatan 1,3,4,5 di lanjutkan
I  : Implementasi
07.40 :Mengkaji nyeri pasien: nyeri di area pos operasi
payudara, nyeri seperti tertusuk, skala nyeri 3, durasi nyeri
3 menit
08.10: Mengajarkan kepada pasien teknik relaksasi napas
dalam untuk mengurangi nyeri
08.25: Kolaborasi pemberian injeksi Antrain 250 mg/iv
08. 30: Menganjurkan pasien untuk istrahat agar mengurangi
nyeri
10.00 : Mengukur Tanda-tanda vital (TD,S,N,RR)
E: evaluasi
pasien menarik napas dalam saat nyeri meringis,
TD : 90/60 mmHg, Nadi : 105 x/menit, S : 36,7 0c, P :
20x/MEnit, SpO2 99 %, Skala nyeri 4
3 24/09/20 Gangguan rasa nyaman b.d S : pasien mengatakan kesulitan saat inngin beristirahat IMEL
gejalah terkait penyakit
ditandai dengan pasien O : pasien tampak lesuh dan kantong mata pasien kelihatan,
mengatakan sering terbangun jam tidur > 4 jam
karena nyeri menjalar ke Mengajarkan pola istirahat yang baik dan benar
kepala dan leher, pasien tidur A : Masalah belum teratasi
malam ± 4 jam.
P : intervensi 1,2,3 di lanjutkan

I  : Implementasi
07.20: menganjurkan pasien mengatur pola tidur dan akitivitas
pasien agar pasien bisa mendapatkan istirahat yang cukup
7.35: mengajarkan pasien posisi tidur yang benar untuk
mendapatkan kualitas tidur yang baik

08.20: Menganjurkan orangtua memberi pijat untuk

memancing tidur pasien.

E: pasien mengatakan sudah bisa mulai tidur setelah mendapat

injeksi obat dan dapat beristirahat dengan baik.
CATATAN PERKEMBANGAN II

Hari/tgl Diagnosa Keperawatan SOAPIE TTD

25/09/20 Nyeri akut b.d agens cedera kepala di S : Pasien mengatakan nyeri mulai berkurang. IMEL
tandai dengan : pasien merasa nyeri
sepeti tertusuk-tusuk skalanyeri 5 (1- O : skala nyeri 3
10)pasien terlihat melindungi daerah
A : Masalah keperawatan belum teratasi
nyeri
P : tervensi 1,3,4,5di lanjutkan
Pengkajian nyeri:

P : cedera kepala ringan Q : nyeri I  : Implementasi

seperti tertusus-tususk R : nyeri pada
07.40 :
bagian kepala dan leher S : nyeri skala
5 T : durasi sekitar 3 menit Mengkaji nyeri pasien: nyeri di area post operasi, nyeri seperti
tertusuk, skala nyeri 3, durasi nyeri 3 menit

07.55:
Mengajarkan kepada pasien teknik relaksasi napas dalam untuk
mengurangi nyeri
09.00: Kolaborasi pemberian antrain 250 mg/iv

09. 15: Menganjurkan pasien untuk istrahat agar mengurangi nyeri

10.00 : Mengukur TTV

E: pasien menarik napas dalam saat nyeri meringis, TD : 95/65

mmHg, Nadi : 98 X/Menit, P : 20 x/menit
25/09/20 Gangguan rasa nyaman b.d gejalah S : pasien mengatakan sudah agak bisa tidur IMEL
terkait penyakit ditandai dengan pasien
mengatakan sering terbangun karena O : jumlah jam tidur 5 jam
nyeri menjalar ke kepala dan leher, A : Masalah belum teratasi
pasien tidur malam ± 4 jam.
P : intervensi di lanjutkan

I  : Implementasi
08.10: menganjurkan pasien mengatur pola tidur dan akitivitas pasien
agar pasien bisa mendapatkan istirahat yang cukup
08.15: mengajarkan pasien posisi tidur yang benar untuk
mendapatkan kualitas tidur yang baik

08.25: Mengajarkan pasien terapi auditory(mendengarkan musik),

atau terapi pijat untuk memancing tidur pasien.

E: pasien mau mempertahankan pola istrirahatnya

Evaluasi suamtiv

Diagnosa Keperawatan SOAPIE

Nyeri akut b.d agens S : Pasien mengatakan dapat melaporkan nyeri, dapat melakukan
cedera kepala di tandai tindakan relaksasi, dan tidak merasakan nyeri.
dengan : pasien merasa
nyeri sepeti tertusuk-tusuk O : Pasien tampak tenang
skalanyeri 5 (1-10)pasien
TD : 96/55 mmHg S : 36,7 C
terlihat melindungi daerah
nyeri N : 99 mmHg P : 20 x/menit
Pengkajian nyeri: Skala nyeri : 0
P : cedera kepala ringan A : Masalah Nyeri akut teratasi
Q : nyeri seperti tertusus-
tususk R : nyeri pada P : intervensi di hentikan.
bagian kepala dan leher S
: nyeri skala 5 T : durasi
sekitar 3 menit

Gangguan rasa nyaman
b.d gejalah terkait
penyakit ditandai dengan
pasien mengatakan sering
terbangun karena nyeri
menjalar ke kepala dan
leher, pasien tidur malam
± 4 jam.
S : Pasien mengatakan dapat beristirahat dengan tenang, tidak
merasakan nyeri.
O : pasien tampak tenang
A : Masalah teratasi
P : intervensi di hentikan