Instansi Kesehatan : RSU S.K Lerik Kupang……………………………….

Ruang : Cendrawasih..……………………….No RM: 061992

Mahasiswa : Rahmi Amelia
Pembimbing Institusi : Rosalia Dedu S.Kep., Ns……………………...ttd:

Pembimbing Klinik : Sebastianus K. Tahu, S.Kep.Ns.M.Kep ttd:

Tanggal Pengkajian : 29-09-2020……… Jam Pengkajian: 22.10 WITA
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. IDENTITAS
1. Nama Lengkap : Tn. A .Panggilan : Tn. A
2. Umur : 52 thn
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Kristen Protestan
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : Karyawan
7. Suku/bangsa : Timor
8. Status perkawinan :Kawin
9. Alamat : Noelbaki
10. Penanggung biaya : BPJS

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama: Nyeri perut sisi kanan bawah , sejak 2 bulan, memberat
1 minggu terakhir, mual dan muntah

2. Riwayat penyakit saat ini: Nyeri perut sebelah kanan , memberat tadi
pagi sebelum masuk rumah sakit, nyeri sudah berlangsung selama 2
bulan terakhir. Nyeri yang dirasakan pasien hilang timbul.

3. Penyakit yang pernah diderita: Hipertensi

4. Penyakit yang pernah diderita keluarga: Hipertensi

5. Riwayat alergi : disangkal

 Jelaskan:

6. Psiko-sosio-spiritual
 Orang yang paling dekat: Anak perempuan
 Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: Hubungan klien
dengan teman dan lingkungan sekitar baik, pasien biasanya sering
berosialisasi dan berinteraksi dengan tetangga dirumah sekitar.
 Kegiatan ibadah: Pasien biasanya ibadah ke gereja setiap hari
minggu dan selalu mengikuti kegiatan ibadah lainnya
 Konsep diri: Pasien mengatakan saat ini dia merasa terganggu
dengan penyakitnya karena ia tidak bisa bekerja seperti biasanya.

7. ADL
1) Nutrisi: Tidak ada diet yang dianjurkan, frekwensi makan : 2-3x/hari
isi : lauk pauk dan sayuran.

2) Aktivitas dan Istirahat: Saat ini pasien kesulitan untuk tidur .Jika
pasien tidur itu hanya 2 jam .Pasien suka terbangun karena nyeri
dibagian kanan bawah perutnya.
3) Hyegine perseorangan: Pasien mandi 2x sehari

4) Eliminasi: Pasien BAK 5x sehari . Pasien BAB 4x sehari, kotoran

yang dikeluarkan pasien dalam bentuk cairan.

8. Diagnosa medik saat masuk rumah sakit (MRS): Tumor Testis

9. Diagnosa medik saat ini: Tumor Testis, Suspec Cholelthiasis

C. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum: baik, sedang, lemah
 Kesadaran: Composmentis
 Usia: 52 tahun TB:163 cm BB: 58 kg . BB sebelumnya : 90 kg.IMT : 21,
8 (normal), BBI : (Normal ) (163-100)-(5,8) =57, 2
 Suhu: 36, 5 ° C
 Denyut nadi: 74x/mnt lemah, teratur
 Tekanan darah: 132/91 mmHg (Tidur)
 Frekuensi nafas: 20x/mnt
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
1. B1 (Breathing)/Pernafasan:
 Irama pola nafas : teratur, tidak teratur
 Jenis : dispnea, kusmaul, cheyne stokes,
lain-lain: -
 Suara nafas : Vesikuler, Stridor, Wheesing, Ronchi
lain-lain:
 Sesak nafas : ya, tidak
 Batuk : ya, tidak
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas: Vesikuler
 Lobus kiri atas Vesikuler
 Lobus kanan bawah: Vesikuler
 Lobus kiri bawah:Vesikuler
 Lainnya : ……………………………………………
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler
 Irama jantung : S1, S2, S3, S4, teratur, tidak teratur
 Nyeri dada : ya, tidak
 Bunyi jantung : normal, mur-mur, gallop, lain-lain:……...
 Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik, < 3 detik
 Akral : hangat, panas, dingin kering, dingin, basah
 Lainnya : ………………………….
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

3. B3 (Brain)/persarafan dan Pengindraan

 GCS : 4 eye, 6 verbal, 5 motorik, total: 15
 Refleks fisiologi : patella, triceps, biceps, lain-lain: (Tidak
dikaji)
 Refleks patologis: babinsky, brudzinsky, kernig, lain-lain.Tidak
dikaji)
 Istirahat/tidur :Siang : -
 Malam : 1 -2 jam jika tidak nyeri
 Gangguan tidur : Klien mengatakan sering terbangun karena nyeri
perut dibagian kanan
 Lainnya : ………………………………………………….
Masalah keperawatan: Gangguan pola tidur
 Pupil : isokor, anisokor, lain-lain; ……………………..
 Sklera/konjungtiva : anemis, ikterus, lain-lain: …………….
 Reaksi terhadap cahaya: Mata kanan(+), Mata kiri (+)
 Gangguan penglihatan : ya tidak, jelaskan: ……………………
 Bentuk telinga : normal tidak, jelaskan: ………………...
 Gangguan pendengaran: ya tidak, jelaskan: ……………………
 Bentuk hidung : normal tidak, jelaskan: …………………
 Gangguan penciuman : ya tidak, jelaskan: ……………………
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

4. B4 (Bladder)/Perkemihan
 Kebersihan: bersih kotor, lain-lain: …………………………..
 Jumlah urine: 900 cc/hari, warna urine: kuning , bau urine: amonia
 Alat bantu (kateter, dll): ada, tidak ada, ukuran: lainnya:
……………….
 Kandung kemih: Membesar: ya, tidak, lain-lain: ……………….
Nyeri tekan: ya, tidak, lain-lain: ……………….
 Gangguan: anuria, oliguria, retensi, inkontinensia
nokturia, lain-lain:Tidak ada
 Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

5. B5 (Bowel)/Pencernaan
 Nafsu makan: baik, menurun, lain-lain:
 Porsi makan: habis, tidak, keterangan:
 Minum : 350cc/hari, jenis yang diminum: air putih
 Mulut : bersih, kotor, berbau
 Membran mukosa: lembab, kering, stomatitis
 Tenggorokan: sakit menelan/nyeri tekan, kesulitan menelan
 Pembesaran tonsil, lain-lain: Tidak ada
 Abdomen: tegang, kembung, asites, nyeri tekan, lokasi :
bagian kanan bawah. Skala nyeri 4 (nyeri sedang )
P: nyeri karena ada tumor testis
Q: Nyeri seperti tertekan dan tiba tiba
R: Nyeri dirasakan di perut bagian kanan bawah
S : Skala nyeri yang dirasakan 4 (sedang)
T : Nyeri dirasakan tidak menentu dan muncul tiba-tiba
 Peristaltik : 45 x/menit . Pembesaran hepar: ya, tidak
 Pembesaran lien : ya, tidak
 Buang air besar: -4-5kali/hari, teratur ya, tidak
 Konsistensi:- bau: -warna: -
 Lain-lain : (Selama pasien sakit pasien BAB 4-5 kali /hari, berupa
cairan)
Masalah keperawatan: Nyeri Akut, Diare

6. B6 (Bone)/Muskuloskeletal dan Integumen

 Kemampuan pergerakan sendi: bebas, terbatas
 Skala Kekuatan otot: 5 5
5 5

 Warna kulit: ikterus, sianosis, kemerahan, pucat

 Turgor kulit: baik, sedang, jelek
 Edema: ada, tidak ada, lokasi edema:
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

7. Endokrin
 Pembesaran tiroid : ya, tidak
 Hiperglikemia : ya, tidak
 Hipoglikemia : ya, tidak
 Luka gangren : ya, tidak
 Lain-lain : ………………………………
 Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :

a. Darah : -

b. Urine :Warna kuning, agak keruh, berat jenis : 1.030, Ph : 5.5,

Nitrite : Negatif, Glukosa :Negatif, Keton : Trace (+), Bilirubin :
Negatif, Urobilinogen : Positif (+), Protein : Trace (+), Blood :
Negatif, Leukocytes : Negatif

c. Lain-lain :Glukosa Darah Sewaktu : 117.6 mg/dl, Urea UV :

TAP, Creatinine : TAP, SGOT : 13.3, SGPT : 6.7, Bilirubin Total :
TAP, Blilirubine Direct : 0.214 mg/dl .

2. Radiologi: Hari kamis (1-10-2020) akan dilakukan USG

Lainnya
Masalah keperawatan: Belum ada masalah keperawatan

E. THERAPI SAAT INI

No Jenis Obat Dosis Indikasi Kontra indikasi

1. Ketorolax 2x50 Untuk meredakn nyeri Anak usia dibawah 16
mgIV dan peradangan tahun, gangguan
fungsi ginjal sedang
sampai berat

2. Ranitidin 2x50mg Tukak lambung dan Terdapat riwayat

IV tukak duodenum, porfiria akut dan
refluks esofagitis, hipersensitifitas
dispepsia terhadap ranitidine

3. Ciprofolaxin 2x400 mg Untuk mengobati Gangguan fungsi liver,

IV infeksi saluran kemih, riwayat alergi
diare, infeksi menular ciprofolaxin
seksual, antraks

4. IVSD RL 20 tpm Cairan hidrasi dan Tidak boleh diberikan

 eletrolit untuk bersamaan dengan
meringankan diare ceftriaxone karena
dapat menimbulkan
prepitasi aliran darah

Catatan: indikasi dan kontraindikasi terapi saat ini dapat dilihat pada Buku ISO (indormasi
Spesialite Obat)Indonesia, MIMS dll

F. MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut

2. Diare

3. Gangguan pola tidur

Prioritas Masalah Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan proses peradangan/inflamasi.

Kupang, 29 September 2020

Mahasiswa (Pengambil Data)

(Rahmi Amelia )

NIM: 171111032