FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA

Instansi Kesehatan : RSUD S.K.LERIK KOTA KUPANG

Ruang : GARUDA No RM: 124690
Mahasiswa : Januario freitas
Pembimbing Institusi : Ns. Sakti Oktaria Batubara, M.Kep., Ph.D ttd:

Pembimbing Klinik : Ns. Maria Yosepha Melania, S.Kep ttd:

Tanggal Pengkajian : 18 Desember 2023 Jam Pengkajian: 15 : 25

A. IDENTITAS
1. NamaInisial : Ny. A Panggilan : A
2. Umur : 55 Tahun
3. Jeniskelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : IRT
7. Suku/bangsa : Soe/Timor/Indonesia
8. Status perkawinan : Menikah
9. Alamat : Mauleum, RT 005 RW 002
10. Penanggungbiaya : BPJS

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama : pasien mengatakannyeri pada saat buang air kecil nyeri seperti
tertusuk-tusuk dan nyeri hilang timbul dalam durasi 1-2 menit.

2. Riwayatpenyakitsaatini: keluarga dari pasien mengatakan pasien mengalami demam

badannya lemas pucat, sakit kepala dan nyeri di uluhati dan nyeri pada saat buang
air kecil, tidak ada nafsu makan mual, muntah, susah untuk menelan makanan tiap
masuk selalu dikeluarkan. Pada tanggal 16Desember 2023 kemudian keluargapasien
membeli obat paracetamol di apotik untuk minum. Keesokan harinya tanggal 17
Desember 2023 pagi jam :08:30 demam tidak membaik disertai kepala sakit, mual
dan nyeri pada saat BAK kemudian pada pukul 04:00 sore keluarga dari pasien
khawatir dan pasien diantarkan ke RSUD S.K.LERIK KOTA KUPANG
menggunakan kendaraan pribadi. Sampai di IGD pasien dilakukan pemeriksaan
tanda tanda vital yaitu TD : 90/70 mmHg, S:37,6 C, SPO2 96% RR: 19x/menit N: 95
x/menit. Setelah itu pasien mendapatkan terapi infus NS, 500cc, injeksi Ceftrixone
1x2 gr. Setelah itu pasien diobservasi namun sakitnya tidak berkurang, sehingga

Prodi_Ners_UCB
 pasien di pindahkan ke ruangan Garuda kamar 2/A pada jam 22:00 Wita untuk terapi
lanjut.
3. Penyakit yang pernahdiderita : tidak ada
4. Penyakit yang pernahdideritakeluarga:keluarga dari pasien mengatakan tidak ada
penyakit yang diderita
5. Riwayatalergi: tidak ada
Jelaskan:
6. Diagnosa medic saatmasukrumahsakit (MRS):dispepsia + ISK
7. Diagnosa medic saatini:dispepsia + ISK
8. Lainnya:

C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum: baik, sedang, lemah
 Kesadaran: composmetis
 Usia: 55 tahun TB: 145 cm BB:35 kg BB ideal: 45kg
 Suhu: 36,3 0C
 Denyut nadi: 78 x/mnt : kuat/teratur
 Tekanan darah: 142/84 mmHg : tidur
 Frekuensi nafas: 15x/menit
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

1. B1 (Breathing)/Pernafasan:
 Irama pola nafas : teratur, tidakteratur
 Jenis : dispnea, kusmaul, cheyne stokes,
lain-lain:
 Suara nafas : Vesikuler, Stridor, Wheesing, Ronchi
lain-lain:
 Sesak nafas : ya, tidak
 Batuk :ya, tidak
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas : Vesikuler
 Lobus kiri atas : Vesikuler
 Lobus kanan bawah : vesikuler
 Lobus kiri bawah : Vesikuler
 Lobus kanan tengah : Vesikuler
 Lainnya :
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

Prodi_Ners_UCB
 2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler
 Irama jantung : S1, S2, S3, S4, teratur, tidakteratur
 Nyeri dada : ya, tidak
 Bunyi jantung : normal, mur-mur, gallop, lain-lain:……...
 Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik, < 3 detik
 Akral : hangat, panas, dinginkering, dingin, basah
 Lainnya :
S1 : bunyi Lup, saat katup atrio-ventrikuler menutup dan otot ventrikel
berkontraksi terdengar pada akhir systole dan sebelum
S2 : bunyi Dup, saat katup atrio-ventrikuler membuka kembali bunyi yang
dihasilkan oleh katup aurtic dan pulmoner yang tertutup
S3:bunyi dull, yang terdengar sangat halus, bunyi jantung s3 dapat terdengar
pada saat fase awal diastolik sekitar18 detik setelah bunyi s2
S4: bunyi Bbrr, ketika ventrikel kiri tidak meregang dengan sempurna dan atrial
berkontraksi memompa darah melalui katup kiri jantung dan menabrak dingding
ventrikel kiri.
Mur-mur : mur-mur jantung adalah suara tambahan yang terdengar selama
jantung berdetak. Suara itu terdengar saat darah mengalir dengan lancar, seperti
melalui katup yang rusak.
Masalahkeperawatan: tidak ada masalah keperawatan

3. B3 (Brain)/Persarafandan Pengindraan
BilaDiagnosaMedispasienadalah Stroke, Meningitis dll, lakukanjugapemeriksaan 12
Nervus
 GCS : 4 eye, 5 verbal, 6 motorik, total: 15
 Refleks fisiologi : + patella, +
triceps, +
biceps, lain-lain:..........
 Refleks patologis : -
0
babinsky, --0 brudzinsky, --0 kernig, lain-lain:……..
 Istirahat/tidur : 8 jam/hari
 Gangguantidur : tidak ada
 Lainnya : ………………………………………………….
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

Prodi_Ners_UCB
  Pupil : isokor, anisokor, lain-lain; ……………………..
 Sklera/konjungtiva : anemis, ikterus, lain-lain: …………….
 Reaksi terhadap cahaya: +/+
 Gangguan penglihatan : ya tidak jelaskan: ……………………
 Bentuk telinga : normal tidak, jelaskan: ………………...
 Gangguan pendengaran : ya tidak, jelaskan: ……………………
 Bentuk hidung : normal tidak, jelaskan: …………………
 Gangguan penciuman : ya tidak, jelaskan: ……………………
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

4. B4 (Bladder)/Perkemihan
 Kebersihan: bersih kotor, lain-lain: …………………………..
 Jumlah urine : 800cc/hari, warna urine: kuning pekat, bau urine: amonia
 Alat bantu (kateter, dll): ada, tidakada, ukuran: ……………,
 lainnya: ……………….
 Kandung kemih: Membesar: ya, tidak, lain-lain: ……………….
Nyeri tekan: ya, tidak, lain-lain: pasien mengatakan merasa nyeri pada
saat buang air kecil
P: nyeri dirasakan pada saat BAK,
Q: nyeri dirasakan pada saat ditekan,
R: nyeri dirasakan bagian bawa abdomen,
S: nyeri berada pada skala 4, ( dari 1-10 )
T: nyeri dirasakan hilang timbul 1-2 menit
 Gangguan: anuria, oliguria, retensi, inkontinensia
nokturia, lain-lain :
 Masalah keperawatan: Nyeri akut

5. B5 (Bowel)/Pencernaan
 Nafsu makan: baik, menurun, lain-lain:
 Mual : ya, tidak
 Muntah: ya, tidak. Jumlah: cc
 Porsi makan: habis, tidak, keterangan:

Prodi_Ners_UCB
  Minum : 1000cc/hari, jenis yang diminum: air putih
 Mulut : bersih, kotor, berbau
 Membran mukosa: lembab, kering, stomatitis
 Tenggorokan: sakitmenelan/nyeritekan, kesulitanmenelan
Pembesaran tonsil, lain-lain: …………………….
 Abdomen: tegang, kembung, asites, nyeri tekan,
-
lokasi: bawa abdomen

x x x
P: nyeri dirasakan pada saat BAK,
Q: nyeri dirasakan pada saat ditekan,
R: nyeri dirasakan bagian bawa abdomen,
S: nyeri berada pada skala 4, ( dari 1-10 )
T: nyeri dirasakan hilang timbul 1-2 menit

(beritanda X padadaerahnyeritekan)
 Peristaltik : 15 x/menit
 Pembesaran hepar: ya, tidak
 Pembesaran lien : ya, tidak
 Buang air besar: 3x kali/hari, teratur: ya, tidak
 Konsistensi: padat bau: ……………, warna: ………………
 Lain-lain : tidak ada
 Balance cairan:
Intake Output
Minum : 1000Cc Urine : 800 cc
Infus : 500 cc IWL : 15 x 35 kg = 525 cc
Soup/kuah/air buah: … cc Muntah/diare/perdarahan:…cc
Obatcairlainnya (mis; albumin
(sebutkan)…. Cc
JumlahI= 1,500cc Total O : 1,325 cc
Balance cairan: Total I-Total O = 175 cc

Masalah keperawatan: Nyeri akut

6. B6 (Bone)/MuskuloskeletaldanIntegumen
 Kemampuan pergerakan sendi: bebas, terbatas
Prodi_Ners_UCB
  Warna kulit: ikterus, sianosis, kemerahan, pucat
 Turgor kulit: baik, sedang, jelek
 Edema: ada, tidak ada, lokasi edema: …………………….
 Kekuatan Otot:
5 5
5 5
Lain-lain:
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

7. Endokrin
 Pembesaran tiroid : ya, tidak
 Hiperglikemia : ya, tidak
 Hipoglikemia : ya, tidak
 Luka gangren : ya, tidak
 Lain-lain : ………………………………
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

8. Personal hygiene
 Mandi : 2x/hari (dibantusebagian)
 Keramas : 1x/ 3 hari (mandiri)
 Gantipakaian :2x/hari (mandiri)
 Sikatgigi :2x/hari (mandiri)
 Memotong kuku :1x/minggu (dibantusebagian)
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
9. Psiko-sosio-spiritual
 Orang yang paling dekat: anak
 Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: baik
 Kegiatanibadah: menjalakan sholat 5 waktu
 Konsepdiri:
a. Gambaran diri: Pasien mengatakan bahwa pasien merasa bersyukur dengan
anugrah yang Tuhan telah berikan kepadanya karena anggota badannya tidak
mengalami kecacatan.

Prodi_Ners_UCB
 b. Ideal diri:Pasien mengatakan bahwa walaupun sakit, tetapi pasien harus tetap
bersemangat sehingga dapat tetap bermanfaat dan melakukan aktivitas secara
mandiri.
c. Harga diri : Pasien mengatakan pasien tidak merasa malu karena
menderita penyakit ISK
d. Peran diri :Pasien berperan sebagai seorang istri dan ibu rumah tangga.
Pasien memiliki 2 orang anak laki-laki
a. Identitas diri :Pasien adalah seorang perempuan dan pasien mengatakan
merasa puas dengan keadaannya
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

Prodi_Ners_UCB
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :
DARAH :

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN

Natrium 149.9 mmol/L 136-146
Kalium 3.14 mmol/L 3.5-5.0
Clorida 112.9 mmol/L 98-106
URINE LENGKAP :
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN
Warna urine Kuning - Kuning
Kejernihan Jernih - Jernih
Berat jenis 1.030 - 1.005-1.030
Ph 6.0 - 5.0-8.0
Bilirubin Negatif - Negatif
Leukosit Negatif - Negatif
Blood Negatif - Negatif
Protein Positif (+) Mg/ul 0-0.2
Urobilinnogen Trace (+/-) - Negatif
Keton Positif (++++) - Negatif
Nitrit Negatif - Negatif
Glukosa Negatif - Negatif

SEDIMEN URINE
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Leukosit (sedimen) 10-15 SEL/PB 0-5 SEL
Eritrosit (sedimen) 1-2 SEL/PB 0-3 SEL
Epitel (sedimen) 15-20 SEL/PB 0-5 SEL
Kristal (sedimen) Negatif - Negatif
Bakteri Positif (+) - Negatif
Silinder (sedimen) Negatif - Negatif
2. Radiologi : Pemeriksaan Foto Thorax PA :
- Cor : Besar bentuk normal
- Pulmo : tak tampak infiltrat/nodul
- Sinus phrenicocostalis : kanan kiri tajam
- Hemidiafragma :kanan kiri tampak baik
- Tulang-tulang tampak baik
Kesan :
- Cor dan pulmo tak tampak kelainan
3. USG/Endoskopydll
4. EKG

Prodi_Ners_UCB
 5. Lainnya
Masalah keperawatan: …………………………………………………..
E. THERAPI SAAT INI

No JenisObat Dosis Indikasi Kontraindikasi

1 Ondansetron 3x4 Mual muntah Dapat
mg/IV akibat kemoterapi menyebabkan
dan radioterapi, bradikardia,
pencegahan mual hiptensi dan aritmia
dan muntah pasca pada sekitar 1-10%
operasi
2 Sucralfate 3x15 Obat lambung Hipersentivitas
cc/P.O untuk mengatasi terhadap sukralfat
tukak lambung, atau komponennya
ulkus duodenum
atau gastritis
kronis.
3 Ceftriaxone 1x2 gr Untuk mengatasi Pada bayi prematur
drip infeksi bakteri berusia koreksi <41
dalam gram negatif minggu,atau > 41
Nacl maupun gram minggu dengan
100 cc positif. ikterus
hipoalbuminemia
4 Paracetamol 1gr / IV Untuk meredakan Paracetamol tidak
gejala demam dan dapat digunakan
nyeri pada pada pasien yang
berbagai memiliki
penyakit seperti hipersensitivitas
demam dengue, terhadap
tifoid, dan infeksi paracetamol dan
saluran kemih penyakit hepar aktif
derajat berat.
5
Catatan: indikasidankontraindikasiterapisaatinidapatdilihatpadaBuku ISO
(indormasiSpesialiteObat)Indonesia, MIMS dll

F. MASALAH KEPERAWATAN

1 Nyeri akut
Kupang, 18 Desember 2023

Mahasiswa (Pengambil Data)

(Januario Freitas )

NIM: ………………………..

Prodi_Ners_UCB
 A. ANALISA DATA

No TANGGAL DATA DATA OBJEKTIF ETIOLOGI MASALAH

SUBJEKTIF
1 18/12/23 Pasien Pasientampakgelisah Agen Nyeri akut
mengatakan dan meringis kesakitan pencedera
nyeri pada P: nyeri dirasakan pada fisiologi
saat buang saat BAK
air kecil Q: nyeri dirasakan pada
nyeri seperti saat ditekan
tertusuk R: nyeri dirasakan
tusuk dan bagian bawa abdomen
nyeri hilang S: nyeri berada pada
timbul dalam skala 4 ( dari 1-10 )
durasi 1-2 T: nyeri dirasakan
menit. hilang timbul 1-2 menit
TD:120/69mmhg,
N:76x/menit,RR:19x/m
enit,S:37 C.Spo2 : 97%
Hasil lab urin lengkap :
- Keton positif (+++
+)
Hasil sidemen urin:
- Leukosit 10-15
- Epitel 15-20
- Bakteri positif (+)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisiologiditandai dengan pasien
mengatakan nyeri pada saat buang air kecil nyeri seperti tertusuk tusuk dan nyeri
hilang timbul dalam durasi 1-2 menit, pasien tampak gelisah dan meringis
kesakitan ,P: nyeri dirasakan pada saat BAK, Q: nyeri dirasakan pada saat
ditekan, R: nyeri dirasakan bagian bawa abdomen, S: nyeri berada pada skala 4
(dari 1-10) T: nyeri dirasakan hilang timbul 1-2 menitTD:120/69mmhg,
N:76x/menit,RR:19x/menit,S:37 C.Spo2 : 97% Hasil lab urin lengkap : Keton
positif (++++) Hasil sidemen urin: Leukosit 10-15, Epitel 15-20, Bakteri positif
(+)

Prodi_Ners_UCB
 C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

TANGGAL N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI/RENCANA NAMA

O KEPERAWATAN GOAL OBJECTIVE KRITERIA TINDAKAN &
& DATA HASIL/EVALUASI TANDA
PENDUKUNG TANGA
N
18/12/2023 1 Nyeri akut Setelah Setelah Dalam waktu 3x 24 jam Dalam waktu 3x24 jam Januario
berhubungan ditandai dilakukan dilakukan diharapkan pasien akan pasien akan freitas
dengan Agen intervensi intervensi menunjukan SLKIkontrol menunjukanSIKI
pencedera keperawa keperawatan Nyeri (L.080663) dengan manajemen nyeri
fisiologipasien tan selama 3x24 kriteria hasil: (I.08238) :
mengatakan nyeri pasein jam masalah 1. Melaporkan nyeri 1. Lakukan pengkajian
pada saat buang air tidak tingkat nyeri terkontrol menurun (1) nyeri komperensif yang
kecil nyeri seperti akan menurun 2. Kemampuan meliputi lokasi,
tertusuk tusuk dan mengala mengenali penyebab karakteristik, onset atau
nyeri hilang timbul mi nyeri nyeri menurun (1) durasi,frekuensi, kualitas,
dalam durasi 1-2 akut 3. Kemampuan intensitas, atau beratnya
meni menggunakan teknik nyeri dan faktor pencetus
non-farmakologis 2. Ajarkan teknik
meningkat (5) nonfarmakologi(relaksasi
SLKI Tingkat Nyeri napas dalam dan
(L.08066) dengan kriteria kompres hangat) untuk
Hasil: memfasilitasi tindakan
1. Keluhan nyeri penurunan nyeri.
menurun (1) 3. Dorong pasien untuk
2. Meringis menurun (1) menggunakan obat-
3. Gelisah menurun (1) obatan penurunnyeri
yang adekuat
4. Istirahat atau tiduryang

Prodi_Ners_UCB
 adekuat untuk membantu
penurunan nyeri

Prodi_Ners_UCB
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Hari/ Implementasi Evaluasi

tanggal
Nyeri akut 18/12/ 15: 00 S: pasien mengatakan masih
berhubung 2023 Mengobservasi ttv pasien dan merasakan nyeri pada saat
an dengan mengkaji skala nyeri secara BAK .
Agen berkala: O: k/u sedang,kesadaran
pencedera CM,skala nyeri 4,pasien tampak
fisiologi TD:120/69mmhg, N:76x/menit, gelisah dan meringis kesakitan
RR:19x/menit, A: masalah belum teratasi
S:37 C. P: intervensi 1-4 dilanjutkan:
Spo2 : 97% 1. Lakukan pengkajian
nyeri komperensif yang
15:35 meliputi lokasi,
-P: nyeri dirasakan pada saat BAK karakteristik, onset atau
Q: nyeri dirasakan pada saat durasi,frekuensi, kualitas,
ditekan intensitas, atau beratnya
R: nyeri dirasakan bagian bawa nyeri dan faktor pencetus
abdomen 2. Ajarkan teknik
S: nyeri berada pada skala 4 nonfarmakologi(relaksasi
T: nyeri dirasakan hilang timbul 1- napas dalam dan kompres
2 menit hangat) untuk
memfasilitasi tindakan
16:00 penurunan nyeri.
Mengajarkan penggunaan teknik 3. Dorong pasien untuk
nonfarmakologi (relaksasi napas menggunakan obat-
dalam) dan mengintruksikan pasien obatan penurunnyeri yang
melakukan kembali taknik relaksasi adekuat
yang sudah diajarkan: 4. Istirahat atau tidur yang
Teknik relaksasi: adekuat untuk membantu
1. Atur posisi nyaman bagi penurunan nyeri.
pasien dengan posisi duduk
2. Letakan tangan pada
abdomen (tepat bawah iga)
anjurkan pasien menarik
nafas dalam melalui hidung
dengan mulut tertutup
3. Kemudian anjurkan klien
menahan nafas sekitar 2-3
hitungan dan
menghembuskan nafas
melalui mulut secara
perlahan-lahan
4. Lakukan minimal dalam 3
kali sehari sampai nyeri
berkurang
18:00
Melayani obat Iv
-paracetamol 1gr / IV
-ceftriaxone 1x2 gr /IV

Prodi_Ners_UCB
 17:00
Menganjurkan pasien tidur atau
istirahat untuk membantu
penurunan nyeri

Catatan hari perkembangan 1

Hari/tanggal Diagnosa SOAPIE

keperawatan
19/12/2023 Nyeri akut S Pasien mengatakan masih merasakan
berhubungan dengan nyeri:
Agen pencedera P: nyeri dirasakan pada saat BAK
fisiologi Q: nyeri dirasakan pada saat ditekan
R: nyeri dirasakan bagian bawa
abdomen
S: nyeri berada pada skala 4
T: nyeri dirasakan hilang timbul 1-2
menit
O k/u sedang,kesadaran CM,skala nyeri
4,pasien tampak gelisah dan meringis
kesakitan
A Masalah belum teratasi
P Intervensi 1-4 dilanjutkan
I
15:00
Memberikan teknik relaksasi napas
dalam:
1. Mengatur posisi nyaman bagi
pasien dengan posisi duduk
2. Meletakan tangan pada
abdomen (tepat bawah iga)
anjurkan pasien menarik nafas
dalam melalui hidung dengan
mulut tertutup
3. Kemudian menganjurkan
pasien menahan nafas sekitar 2-3
hitungan dan menghembuskan
nafas melalui mulut secara
perlahan-lahan
4. Melakukan minimal dalam 3
kali sehari sampai nyeri
berkurang
15:50
Mengoservasi ttv:
TD:130/80mmhg,
N:68x/menit,
RR:20x/menit,
S:36 C.

Prodi_Ners_UCB
 16:00
Menganjurkan Pasien istirahat yang
cukup untuk membantu penurunan nyeri
18:00
Melayani obat
Memberikan injeksi ketorolac
2x30mg/IV(untuk nyeri)
E TTV normal pasien mengatakan nyeri
sudah sedikit berkurang ,pasien mampu
memahami dan mengikuti edukasi
relaksasi napas dalam mau
melakukannya pada saat merasakan
nyeri

Catatan perkembangan ke 2

Hari/tanggal Diagnosa SOAPIE

keperawatan
20/12/2023 Nyeri akut S Pasien mengatakan nyerinya sudah
berhubungan sedikit berkurang dari sebelumnya
dengan Agen P: nyeri dirasakan pada saat BAK
pencedera fisiologi Q: nyeri dirasakan pada saat ditekan
R: nyeri dirasakan bagian bawa
abdomen
S: nyeri berada pada skala 3 (ringan)
T: nyeri dirasakan hilang timbul 1-2
menit
O k/u sedang,kesadaran CM,skala nyeri
3(sedang) pasien tampak tidak gelisah
lagi meringis kesakitan berkurang
A Masalah teratasi sebagian
P Intervensi 1 dan 2 dilanjutkan serta 3
dan 4 dipertahankan:
15:00
Memberikan teknik relaksasi napas
dalam:
1. Atur posisi nyaman bagi
pasien dengan posisi duduk
2. Letakan tangan pada
abdomen (tepat bawah iga)
anjurkan pasien menarik nafas
dalam melalui hidung dengan
mulut tertutup
3. Kemudian anjurkan pasien
menahan nafas sekitar 2-3
hitungan dan menghembuskan
nafas melalui mulut secara
perlahan-lahan
4. Lakukan minimal dalam 3
kali sehari sampai nyeri

Prodi_Ners_UCB
 berkurang
15:30
Mengobservasi TTV dan mengkaji
nyeri secara berkala:
TD:125/80mmhg,
I N:88x/menit,RR:22x/menit,S:36,5 C.

P: nyeri dirasakan pada saat BAK

Q: nyeri dirasakan pada saat ditekan
R: nyeri dirasakan bagian bawa
abdomen
S: nyeri berada pada skala 2 (ringan)
T: nyeri dirasakan hilang timbul 1-2
menit
16:00
Menganjurkan klien istirahat yang
cukup untuk membantu penurunan
nyeri
18:00
Melayani terapi obat
-Memberikan injeksi ranitidine
2x50mg/IV (nyeri ulu hati)
-memberikan injeksi seftriaxon
2x1gr/IV(infeksi pada saluran kemih)
E TTV normal pasien mengatakan nyeri
sudah sedikit berkurang ,pasien mampu
memahami dan mengikuti edukasi
relaksasi napas dalam mau
melakukannya pada saat merasakan
nyeri

Catatan perkembangan ke 3

Hari/tanggal Diagnosa SOAPIE

keperawatan
21/12/2023 Nyeri akut S Pasien mengatakan tidak merasa nyeri
berhubungan saat buang air kecil
dengan Agen O k/u kesadaran CM,skala nyeri 0,
pencedera fisiologi TD:120/90mmhg
N:80x/menit
RR:20x/menit
S:36,5 C
Spo2: 99%
A Masalah teratasi
P Intervensi dihentikan karna pasien tidak
ada keluhan nyeri saat buang air kecil

Prodi_Ners_UCB