FORMAT PENGKAJIAN

KETERAMPILAN DASAR PROFESI

Instansi Kesehatan : Rsud. S.k lerik
Ruang : Cendrawasi NO RM: 104327
Mahasiswa : Januario freitas
Pembimbing Institusi : Ns. Istha L. Muskananfola, S.Kep.,M.Kep ttd:

Pembimbing Klinik : Hendrimina M.H.Suki,S.Kep.,Ns ttd:

Tanggal Pengkajian : 04 desember 2023
Jam Pengkajian: 10: 20

A. IDENTITAS
1. Nama Lengkap : Ny.N Panggilan : Ibu N.
2. Umur : 83 Tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : kristen/Protestan
5. Pendidikan : Sd
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7. Suku/bangsa : Rote
8. Status perkawinan : kawin
9. Alamat : Lasiana
10. Penanggung biaya : BPJS

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Hari/tanggal masuk rumah sakit: 29 -11- 2023 Jam: 21:15
Keluarga yang dapat dihubungi: Anak Telp: 085237951125
2. Datang dari rumah: sendirian, dengan keluarga, emergency, lainnya:
………………………………………………………..
3. Alat yang digunakan: kursi roda, ambulance, brankart, lainnya:
………………………………………………………..
4. Alasan masuk rumah sakit: pasien mengatakan pada tanggal 29 -11-2023 kepala sakit
pusing lemas , kram pada dada serta mual muntah dan pasien tidak ada nafsu makan
keluarga dari pasein antar pasein keRSUD S.K.LERIK pada jam 3 sore.
5. Keluhan utama: : pasien mengatakan kram pada dada dan megeluh mual, dan merasa
ingin muntah setiap kali makan, tidak ada nafsu makan, cepat kenyang setelah makan.
6. Masuk rumah sakit terakhir tanggal: 29 november 2023
7. Riwayat kesehatan terdahulu: tidak ada
8. Riwayat pengobatan sebelumnya:

No Jenis Obat Dosis Indikasi Kontra indikasi

1 RL 500 Pemberian ringer Pengunaan ringer
cc/16jam lakta untuk laktat adalah
resusitasi cairan, riwayat alergi atau
misalnya pada hipersenssitivitas
pasein syok, luka terhadap semua
bakar, demam, kandungan
berdarah dengue
2 Cefrtrixone 1x2 Menngatasi Alergi terhadap
gram infeksi bakteri antibiotik golongan
gram negatif sefalosporin.
maupun positif Kontraindikasih
untuk bayi di
bawah 6 bulan
3 Omeprazole 1x40 mg Tukang lambung Hipersensitivitas
dan tukak terhadap
duodenum yang omeprazole dan
terkait dengan obat golongan
AINS, lesi penghambat pompa
lambung dan proton lainnya.
duodenum, regime
eradikasi.
4 Paracetamol 4x500m Nyeri ringan Gangguan fungsi
g sampai sedang, hati berat,
nyeri sesudah hipersentivitas.
operasi cabut gigi,
pireksia.
9. Riwayat penyakit sekarang: pasien mengatakan badannya tidak enak kepala sakit
demam habis tidur siang pada tanggal 28 November 2023 sekitar jam 16:25 WIT.
Kemudian jam 17:00 WITA pasien minum air hangat dan oles minyak telon di area
perut. Pada tanggal 29-11-2023 pasien mengatakan kepala sakit pusing lemas serta
mual muntah kram pada dada pasien tidak ada nafsu makan keluarga dari pasien
kawatir dan antar pasien ke RSUD S.K.LERIK pada jam 03:00 wit, saat di IGD pasien
dilakukan pemeriksaan tanda tanda vital yaitu TD : 90/70 mmHg, S:37,6 C, SPO2
96% RR: 19x/menit N: 95 x/menit. Setelah itu pasien mendapatkan terapi infus NS,
500cc/16jam, Injeksi Ceftrixone 1x2 gr. Setelah itu pasien diobservasi namun sakitnya
tidak berkurang sehingga pasien dirawat inap. Setelah itu pasien di pindahkan ke
ruangan cendrawasih pada jam 20:15 Wita kamar 4/A untuk terapi lanjut.
10. Diagnosa masuk rumah sakit (MRS): dyspepsia sindrom
11. Lainnya: tidak ada masalah
C. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi terhadap kesehatan
Menggunakan:
 Tembakau (merokok): tidak, berhenti, ya, ½ pak/hari, > 2 pak
 Alkohol: ………… tgl terakhir: ……………. Jumlah: ………… Jenis: …
 Alergi (obat, makan, lainnya): tidak, ya. Reaksi: pasien mengatakan tidak
ada alergi obat
 Lainnya: ……………………………………………………………………
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

2. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri
Score: 0 = mandiri; 1 = dibantu sebagian; 2 = perlu bantuan orang lain; 3 = perlu
bantuan orang lain dan alat; 4 = tergantung/tidak mampu

AKTIVITAS 0 1 2 3 4
Mandi 0
Berpakaian 0
Eliminasi 1
Mobilisasi di tempat tidur 1
Pindah 1
Ambulasi 1
Naik tangga
Belanja 0
Memasak 0
Merapikan rumah 0
Lainnya: …………………
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

3. Pola isiratahat dan tidur

Waktu tidur: malam, durasi: 8 jam, siang, durasi: 4 jam
Frekuensi: Kualitas: baik, sering terbangun, insomnia
Somnobolisme, lainnya (sebutkan): …………………………………………
Lainnya: ……………………………………………………………………………
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

4. Pola nutrisi-metabolik
 Diet khusus: ……………………………………………………………………
 Anjuran diet sebelumnya: …………………………………………………….
 Nafsu makan: normal, meningkat, menurun , mual, muntah:
Frekuensi: 2-3 x/hari, isi; Bubur stomatitis
 BB 6 bulan terakhir: naik, turun 58kg- 50 kg
 Kesulitan menelan: tidak, ya, cairan, makanan padat
 Riwayat masalah kulit/kesulitan penyembuhan: tidak, ya
  Lainnya: ………………………………………………………………………..
Masalah keperawatan: Nausea

5. Pola eliminasi
 Kebiasaan BAB: 1 x/hari, tgl BAB terakhir Kemaren normal
Konstipasi, diare, inkontinensia. Lainnya: ………………………….
 Kebiasaan BAK: normal (WNL), frekuensi: 7-9x/hari, disuria
Nocturnal, tidak bisa tahan, hematuria, retensi
 Inkontinensia: tidak, ya. Total:……………… siang, malam
Kadang-kadang, kesulitan menahan, tidak sampai di toilet
 Penggunaan bantuan: kateter …………………………………………
 Lainnya: ……………………………………………………………………….
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

6. Pola kognitif-perseptual
 Status mental: sadar, afasia, oriental, bingung, tidak ada respon
 Bicara: normal, gagap, afasia, blocking,…………………………..
Bahasa yang digunakan: Bahasa Indonesia
 Kemampuan membaca: baik
 Kemampuan interaksi: sesuai, tidak (sebutkan) ……………………
 Pendengaran: normal, terganggu (kanan/kiri), tuli (kanan/kiri),
alat bantu dengar, trinitus (“nging”)
 Penglihatan: normal, kacamata, lensa kontak, terganggu (kanan/kiri),
buta (kanan/kiri), kabur (kanan/kiri), lainnya: …………..
 Vertigo: ya, tidak. Jelaskan: …………………………………………….
 Manajemen nyeri;
 Masalah keperawatan: tidak ada masalah

7. Pola konsep diri

 Harga diri: tidak terganggu, terganggu. Sebutkan:
 Ideal diri: tidak terganggu, terganggu. Sebutkan
 Identitas diri: tidak terganggu, terganggu. Sebutkan: …………………
 Gambaran diri: tidak terganggu, terganggu.
 Lainnya: …………………………………………………………………………….
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

8. Pola koping
 Cara menyelesaikan masalah : pasien mengatakan bahwa ia ketika ada masalah
dibicarakan baik baik dan mencari solusi.
 Pengambilan keputusan: pasien mengatakan bahwa ia sendirilah yang mengambil
keputusan ketika ada masalah yang terjadi.
  Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya: tidak, ya
 Takut terhadap kekerasan: tidak, ya
 Pandangan terhadap masa depan: 8 (rata-rata dari 1 = pesimis s/d 10 = optimistis)
 Lainnya: ……………………………………………………………………………
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

9. Pola seksual-reproduksi
 Menstruasi terakhir (LPM): pasien mengatakan menstruasi terakhir pada 20 tahun
yang lalu
 Masalah menstruasi: tidak ada, ada. Jelaskan: ………………………..
 Papsmear terakhir: ………………….. normal, tidak. Sebutkan: pasien
mengatakan bahwa ia tidak pernah papsmear.
 Perawatan payudara setiap bulan: ya, tidak
 Pola seksual selama masuk rumah sakit: …………………………………….
 Lainnya: …………………………………………………………………………..
Masalah keperawatan: tidak ada

10. Pola peran-berhubungan

 Status perkawinan: kawin, belum kawin
 Pekerjaan: ibu rumah tangga
 Sistem dukungan: pasangan, tetangga, Anak
 Dukungan keluarga selama masuk rumah sakit: baik, tidak. Jelaskan:
………………………………………………………….
 Lainnya: …………………………………………………………………………..
Masalah keperawatan : tidak ada masalah

11. Pola nilai dan kepercayaan

 Agama : Kristen Protestan
 Larangan agama : Tidak ada
 Permintaan rohaniawan selama masuk rumah sakit : pasien mengetakan
permintaannya kepada tuhan hanya ingin sembuh.
 Lainnya: ………………………………………………………………………….
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

D. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)

1. Data klinik
 Keadaan umum: baik, sedang, lemah
 Kesadaran: Composmentis
 GCS: 4 eye, 5 verbal, 6 motorik. Total: 15
  Usia: 83 tahun TB: 165 penurunan berat badan menurun minimal 10% dibawah
rentan ideal BB: 58 kg BB ideal : 50 BB
 Suhu: 36,8 c
 Denyut nadi: 72 x/mnt …….. kuat, …….. teratur
 Tekanan darah: 100/80 mmHg.
 Frekuensi nafas: 19x/m
Masalah keperawatan: Defisit Nutrisi
2. Pernapasan dan sirkulasi
Pernapasan:
 Pola nafas : teratur, tidak teratur
 Jenis : dispnea, kusmaul, cheyne stokes,
lain-lain:
 Suara nafas : Vesikuler, Stridor, Wheesing, Ronchi
lain-lain:
 Sesak nafas : ya, tidak
 Kualitas : 99% normal
 Batuk : ya, tidak
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas : vesikuler
 Lobus kiri atas : bronkial
 Lobus kanan bawah : vesikuler
 Lobus kiri bawah : vesikuler
 Lainnya : ……………………………………………
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

Kardiovaskuler
 Irama jantung : S1, S2, S3, S4, teratur, tidak teratur
 Nyeri dada : ya, tidak
 Bunyi jantung : normal, mur-mur, gallop, lain-lain:……...
 Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik, > 3 detik
 Akral : hangat, panas, dingin kering, dingin, basah
 Lainnya : ………………………….
Masalah keperawatan: …………………………………….
3. Metabolik-integumen
 Kulit
 Warna : Hitam jelaskan ………………………………
 Turgor : kering jelaskan ………………………………
 Lecet : tidak ada jelaskan ………………………………
 Bengkak : tidak ada jelaskan ………………………………
 Bercak : tidak ada jelaskan ………………………………
 Rambut : tidak ada
 warna: pirang Lai-lain: ……………
 Lainnya: ………………………………………………………………….

 Leher:
 Kelenjar limfe: tidak ada
 Tiroid: tidak ada
 Lainnya: ……………………………………………………………………..

 Mulut:
 Gusi: bersih
 Gigi: bersih
 Membran mukosa: lembab, kering, stomatitis
 Hygiene: bersih, kotor, berbau
 Lainnya: ………………………………………………………………….

 Abdomen:
 Kulit: kering
 Bising usus: tidak ada, ada 15 x/mnt
 Kondisi: tegang, kembung, acites, nyeri tekan
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

4. Persyarafan/sensorik
 Pupil: ishokor, anishokor. Jelaskan: pupil pasien bersarnya sama.
 Reaksi terhadap cahaya; pupil mengecil.
 Refleks fisiologi : +2 patella, triceps, biceps, lain-lain:
 Refleks patologis : - babinsky, brudzinsky, kernig, lain-lain: ……..
 Lainnya: …………………………………………………………………….

Masalah keperawatan: tidak ada masalah

5. Muskuloskeletal
  ROM: aktif, dibantu, dibantu penuh. Jelaskan: …………………..
 Keseimbangan: baik
 Menggenggan (ka/ki): kuat, lemah. Jelaskan: ………………………..
 Kemampuan otot kaki: kuat, lemah. Jelaskan: ………………………..
 Edema: tidak ada.
 Lainnya: ……………………………………………………………………..

Masalah keperawatan: tidak ada masalah

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :

No Hari/tanggal Jenis Hasil Satuan Normal

1 Kamis,30-11- HEMATOLOGI 40 Mm/jam 0-15
2023 LED (laju endap
Darah)

KIMIA
DARAH 3.1 Mg/dl 3.2-5.4
ALBUMIN

2. Radiologi : tidak ada

3. Elektrokardiografi: tidak ada

Masalah keperawatan: defisit nutrisi

F. THERAPI SAAT INI

No Jenis Obat Dosis Indikasi Kontra indikasi

1 Ceftrixone 2x1 Mengatasi infeksi Alergi terhadap
gr/IV bakteri gram negatif antibiotik golongan
maupun positif sefalosporin.
Kontraindikasih untuk
bayi di bawah 6 bulan
2 Omeprazol 2x40mg Tukang lambung dan Pasein dengan
duodenum yang terkait hipersensitivas terhadap
dengan AINS, lesi omeprazole dan obat
lambung dan golongan penghambat
duodenum pompa proton lain.

3 Antrain 2x1 Meringankan rasa Penderita hipersensitif

gr/IV sakit, terutama nyeri terhadap kandungan
kolik dan sakit setelah metamizole atau bahan
operasi aktif lainnya.
Catatan: indikasi dan kontraindikasi terapi saat ini dapat dilihat pada Buku ISO (indormasi Spesialite Obat) Indonesia

G. RENCANA PULANG
 1. Tinggal: sendiri , tidak diketahui, orang terdekat. Jelaskan: pasien tinggal
dengan anak dan cucu.
2. Keinginan tinggal setelah pulang: tinggal dirumah dengan anak dan cucu.
3. Pelayanan kesehatan yang digunakan sebelumnya: pasien mengatakan bahwa ia sakit
selalu deberi obat minum
4. Kendaraan yang digunakan saat pulang: pasien pulang dengan mobil
5. Antisipasi keuangan setelah pulang: …………………………………….
6. Antisipasi masalah perawatan diri: ………………………………………
7. Bantuan yang diperlukan setelah pulang: kursi roda
Masalah keperawatan: tidak ada masalah

H. MASALAH KEPERAWATAN

1 Defisit nutrisi
2 Nausea

TANDA TANGAN
1. Hari/tanggal : 04 Desember 2023 jam: 11:00 Wita
2. Pengkaji
Sign:
A. ANALISA DATA

No Tanggal Data Subjektif Data Objektif Etiologi Problem

1 04/12/23 Pasien mengatakan - Pasien tampak Ketidakmampu Defisit
sulit menelan lemah, pucat an menelan nutrisi
makanan kadang- - Berat badan makanan
kadang muntah setiap menurun minimal
kali masuk makanan, 10% dibawah
½ porsi sendok, kram rentan ideal
pada dada dan tidak BB ideal : 58kg
ada nafsu makan. BB sekarang: 50kg
- Porsi makanan
yang di
habiskan ½
sendok
- IMT: BB
(TB)2
= 18,38 (berat
badang
kurang).
.

2 04/12/23 Pasien mengeluh - Pasien tampak Iritasi lambung Nausea

mual merasa ingin lemas dan
muntah tiap kali pucat
makan. - TTV
TD: 100/80
N: 72x/menit
S: 36,8 C
RR: 19x/menit
Spo2: 95%

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisit Nutrisi
Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan di tandai dengan Pasien
mengatakan sulit menelan makanan kadang-kadang muntah setiap kali masuk
makanan, ½ porsi sendok, kram pada dada dan tidak ada nafsu makan.
2. Nausea berhubungan dengan iritasi lambung ditandai dengan Pasien mengeluh mual
merasa ingin muntah tiap kali makan.
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
TANGGAL NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI/RENCANA NAMA &
KEPERAWAT GOAL OBJECTIVE KRITERIA TINDAKAN TANDA
AN & DATA HASIL/EVALUAS TANGAN
PENDUKUNG I
1 Defisit nutrisi b.d Setelah Setelah Status nutrisi (l. Dalam waktu 2x24 jam pasien Januario
04 ketidakmampuan dilakukan dilakukan 03030): akan menunjukan SIKI freitas
Desember menelan itervensi intervensi selama (I.03119) : Manajemen
2023 makanan di 2x24 jam 1. Perasaan nutrisi
keperawatan
tandai dengan masalah status cepat :
Pasien pasein akan nutrisi membaik kenyang 1. Observasi:
mengatakan sulit mampu dan nafsu makan meningkat(5) a. Identifikasi status
menelan menelan membaik 2. Berat badan nutrisi.
makanan kadang- makanan. membaik (5) b. Identifikasi alergi
kadang muntah 3. Nafsu makan dan intoleransi
setiap kali masuk membaik (5). makanan
makanan, ½ porsi Nafsu makan: L. c. Identifikasi
sendok, kram 03024): makanan yang
pada dada dan disukai
tidak ada nafsu 1. Keinginan d. Monitor asupan
makan. makan makanan.
membaik (5) e. Monitor berat
2. Asupan badan.
nutrisi 2. Terapeutik:
membaik (5) a. Lakukan oral
hygiene sebelum
makan, jika perlu.
b. Berikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah
konstipasi.
 c. Berikan tinggi
kalori dan tinggi
protein.
3. Edukasi:
a. Anjurkan posisi
duduk.
b. Ajarkan diet yang
diprogramkan
4. Kolaborasi:
a. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan
jumlah kalori dan
jenis nutrient yang
dibutuhkan.
04/12/23 2 Nausea Setela Setelah Tingkat nausea Manajemen mual (I.03117) :
berhubungan dilakukan dilakukan (L.12111) : observasi
dengan iritasi intervensi intervensi selama 1. Nafsu makan 1. identifikasi
lambung ditandai keperawatan 2x24 jam nafsu meningkat pengalaman mual
dengan Pasien pasien tidak makan membaik (5) 2. Identifikasi faktor
mengeluh mual akan keluhan mual 2. Keluhan penyebab mual (mis.
merasa ingin mengalami meningkat mual pengobatan dan
muntah tiap kali iritasi meningkat prosedur)
makan. lambung (1) teraupetik
a. kendalikan faktor
lingkungan penyebab
mual (mis. Bau tak
sedap, suara, dan
rangsangan visual
yang tidak
menyenangkan)
Edukasi
a. Anjurkan istirahat dan
tidur yang cukup
b. anjurkan makanan tinggi
karbohidrat dan rendah
lemak
c. ajarkan penggunaan
teknik nonfarmakologis
untuk mengatasi
mual(mis. Biofeedback,
hipnosis, relaksasi, terapi,
terapi musik, akupresur)

kolaborasi
a. kolaborasi pemberian
antlemetik
D. IMPLEMENTASI EVALUASI KEPERAWATAN
No Tgl/jam Diagnose Tindakan Evaluasi Keperawatan Nama
keperawatan keperawatan & TTD
1 05 Defisit nutrisi 06:00 S: Januario
Desember b.d 1. Menukur TTV : pasien mengatakan sulit freitas
2023. ketidakmampuan TD: 90/76 mmHg, menelan makanan,
06:00 menelan N: 99X/M, kadang-kadang muntah
makanan di Suhu: 36,9 C, setiap kali masuk
tandai dengan RR: 22 x/menit makanan ½ sendok,
Pasien Spo2 : 95 x/menit kram pada dada tidak
mengatakan sulit ada nafsu makan
menelan O:
makanan 06:20 pasien tampak lemah
kadang-kadang 2. Menidentifikasi pucat
muntah setiap status nutrisi - berat badan
kali masuk pasien mengatakan menurun BB: 50
makanan, ½ masih mual,muntah, kg
porsi sendok, belum ada nafsu makan, - porsi makan
kram pada dada porsi makanan tidak dihabiskan ½
dan tidak ada dihabiskan sendok
nafsu makan. - IMT : 18,38
(berat badan
06 : 30 kurang)
3. Mengidentifikasi A: masalah belum
alergi dan teratasi.
intoleransi P: Intervensi
makanan 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
Pasien mengakatan dilanjutkan.
tidak ada alergi obat 1. Identifikasi status
tiak alergi makanan nutrisi.
seperti buah, dangin, 2. Identifikasi alergi
sayur, beras dan intoleransi
makanan
06: 50 3. Lakukan oral
4. Menidentifikasi hygiene sebelum
makanan yang makan, jika perlu.
disukai 4. Identifikasi
Pasien mengatakan makanan yang
makanan yang di sukai disukai
sayur bayam 5. Monitor berat
badan.
07: 00 6. Berikan makanan
5. Melakukan oral tinggi serat untuk
hygiene sebelum mencegah
makan, jika perlu. konstipasi.
Memberitahu pasien 7. Berikan tinggi
untuk membuka mulut kalori dan tinggi
dan lihat apakah ada protein.
sumbatan di dalam 8. Anjurkan posisi
mulut, bengkak duduk.
9. Ajarkan diet yang
07:20 diprogramkan
6. Menimbang berat 10. Kolaborasi dengan
badan. ahli gizi untuk
Membantu pasien menentukan
mengetahui perubahan jumlah kalori dan
berat badan sekarang jenis nutrient yang
BB: 50 Kg dibutuhkan.

07:30
7. Berikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah
konstipasi.
Menganjurkan pasien
untuk makan buah yang
segar makan sayuran
hijau seperti bayam

07:50
8. Memberikan
tinggi kalori dan
tinggi protein.
Menganjurkan pasien
untuk makan makanan
kalori tinngi portein
tinggi seperti :
Susu, ikan, tahu.

08:00
9. Menganjurkan
posisi duduk
Membantu pasien
duduk dengan posisi
demi flower saat makan

08: 50
10. menganjarkan
diet yang
diprogramkan
Menganjurkan pasien
makan sedikit tapi
sering.
Menganjurkan pasien
 untuk minum air
banyak.
Menganjurkan pasien
untuk istirahat yang
cukup.

08:30
11. Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk
menentukan
jumlah kalori dan
jenis nutrient
yang dibutuhkan.
Melayani obat livron B
plex

2 05 Nausea 06:40 S:
Desember berhubungan mengidentifikasi Pasien mengeluh mual
2023 dengan iritasi pengalaman mual merasa ingin muntah
lambung pasien mengatakan tiap kali makan.
ditandai dengan pengalaman mual pada O: pasien tampak lemas
Pasien mengeluh pagi hari ketika mau pucat
mual merasa makan ½ sendok rasa - TD: 90/76
ingin muntah ingin muntah kembali - N:99x/menit
tiap kali makan. - S: 36,9 C
07:00 - RR: 22 x/menit
mengidentifikasi - Spo2 : 95%
faktor penyebab mual
pasien mengatakan A: masalah belum
setiap minum obat tidak teratasi
penyebabkan mual P: intervensi 1,2,3,4,5,6
07:30 dilanjutkan
mengendalikan faktor 1. identifikasi
lingkungan penyebab pengalaman
mual mual
lihat dari ruangan 2. Identifikasi
pasien bersih tidak faktor penyebab
aroma yang bau mual (mis.
lingkungan sekitar pengobatan dan
aman tidak yang berisik prosedur)
dalam ruagan 3. kendalikan
faktor
08:00 lingkungan
menganjurkan penyebab mual
istirahat dan tidur (mis. Bau tak
yang cukup sedap, suara,
menejelaskan kepada dan rangsangan
pasien mengganjal visual yang
kepala agar lebih tinggi tidak
dari dada atau tidur menyenangkan)
dengan posisi tidur 4. Anjurkan
miring ke kiri, yang istirahat dan
bertujuang untuk tidur yang cukup
mencegah mual 5. anjurkan
makanan tinggi
menjelaskan kepada karbohidrat dan
pasien waktu tidur rendah lemak
normal pada malam hari 6. ajarkan
7-9 jam pada siang hari penggunaan
1-2 jam. teknik
nonfarmakologis
08:50 untuk mengatasi
menganjurkan mual(mis.
makanan tinggi Biofeedback,
karbohidrat dan hipnosis,
rendah lemak relaksasi, terapi,
menjelaskan ke pasien terapi musik,
mengkonsumsi pisang akupresur)
setiap hari karena selain
pisang memberi rasa
kenyang, serta tinggi di
dalamnya juga mampu
membantu
melancarnakan
pencernaan dalam
tubuh, dalam satu buah
pisang mengandung 24
gram karbohidrat
selain pisang buah
apel,jeruk,mangga
nanas juga bisah

11:00
mengajarkan
penggunaan teknik
nonfarmakologis
untuk mengatasi mual
yaitu teknik relaksasi
nafas dalam
menejelaskan kepada
pasien tentang teknik
relaksasi nafas dalam
itu sangat berguna
untuk megatsi mual
muntah
- Mengatur posisi
nyaman bagi
pasien dengan
posisi duduk
- Meletakan
tangan pada
abdomen (tepat
bawa iga)
- Menganjurkan
pasien untuk
menarik nafas
dalam melalui
hidung dengan
mulut tertutup
- Mengajurkan
pasien untuk
menahan nafas
sekitar 2-3 detik
hitungan dan
menghembuskan
nafas melalui
mulut secara
perlahan-lahan
- Melakukan
minimal dalam 3
kali latihan
relaksasi nafas
dalam bisah
mengontrol
mual muntah
Pasien megerti dan
mengekutinya

14:00
Melayani obat
- Omeprajol
40mg/IV
- Ceftriaxone 2x1
g/IV
- Antrian 2x1
mg/IV
Melayani obat minum
- Asam folat 1 tab
E. Catatan perkembangan 1 hari 2

No Tanggal/Jam .Diagnosa Soapie Nama

keperawatan

1 06 Desember Defisit nutrisi b.d S: Januario

2023, 21:00 ketidakmampuan pasien mengatakan sudah bisah freitas
menelan menelan makanan, tidak muntah
makanan di lagi setiap kali masuk makanan 2/3
tandai dengan porsi, kram pada dada berkuang
Pasien nafsu makan meningkat
mengatakan sulit
menelan
makanan kadang- O:
kadang muntah pasien tampak tidak lemah pucat
setiap kali masuk - berat muali meningkat BB=
makanan, ½ porsi 51 kg
sendok, kram - porsi makan dihabiskan 2/3
pada dada dan porsi
tidak ada nafsu - IMT : 18,38 (berat badan
makan kurang)
A: masalah teratasi sebagian
P: Intervensi 1,5,6,8,9,10

I:
21:20
- Mengidentifikasi status nutrisi
pasien mengatakan tidak merasakan
mual muntah lagi, nafsu mulai
meningkat, porsi makanan di
habiskan
22:50
- melakukan oral hygiene sebelum
makan, jika perlu.
Memberitahu pasien untuk
membuka mulut dan lihat
apakah ada sumbatan di dalam
mulut.

22:35
-Berikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi.
Menganjurkan pasien untuk makan
buah yang segar makan sayuran
hijau seperti bayam

22:50
 memberikan tinggi kalori dan
tinggi protein.
Menganjurkan pasein untuk makan
makanan kalori tinngi portein
tinggi seperti :
Susu, ikan, tahu.

23:00
menganjurkan posisi duduk
Membantu pasien duduk dengan
posisi demi flower saat makan

E:

TTV normal dan pasien mengatakan

tidak merasakan mual muntah lagi,
nafsu mulai membaik
2 06 Desember Nausea S:
2023, 21:00 berhubungan Pasien mengatakan mengeluh mual
dengan iritasi berkurang dan tidak merasa muntah
lambung ditandai setiap kali makan
dengan Pasien O: pasien tampak tidak emas pucat
mengeluh mual - TD: 100/80 mmHg
merasa ingin - N:98x/menit
muntah tiap kali - S: 36,5C
makan - RR: 20 x/menit
- Spo2 : 97%
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi 1,4,5,6 dilanjutkan
I:
22 :00
Mengidentifikasi pengalaman
mual
Pasien mengatakan pengalama mual
pada hari ini tidak ada porsi makan
dihabiskan

22:20
Menganjurkan pasien istirahat
dan tidur yang cukup
Pasien paham dan mengekuti ajuran
yang sudah jelaskan kemarin

22:30
Menganjurkan pasien untuk
makan makanan tinggi
karbohidrat dan rendah lemak
Pasien mengatakan ya sudah makan
 mempunyai karbohidrat tinggi

23:11
Mengajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologis
Untuk mengatasi mual dengan
relaksasi nafas dalam
Suruh pasien melakukan kembali
teknik relaksasi nafas dalam,
lakukan 3x sehari pasien paham dan
bisah melakukanya

E:
Ttv normal dan pasien mengatakan
tidak merasakan mual muntah lagi,
nafsu makan muali meningkat.

F. Catatan perkembangan 2 hari 3

No Tanggal/jam Diagnosa soap nama
keperawatan
1 07 Desember Defisit nutrisi S: Januario
2023, pukul b.d pasien mengatakan sudah bisah freitas
14:00-21:00. ketidakmampua menelan makanan, tidak muntah lagi
n menelan setiap kali masuk makanan 3/4 porsi,
makanan di kram pada dada berkuang nafsu
tandai dengan makan meningkat
Pasien
mengatakan sulit O:
menelan pasien tampak tidak lemah pucat
makanan - berat muali meningkat BB=
kadang-kadang 52 kg
muntah setiap - porsi makan dihabiskan ¾
kali masuk porsi
makanan, ½ - IMT : 20,95 (normal)
porsi sendok, A: masalah teratasi
kram pada dada P: Intervensi dihentika karena tidak
dan tidak ada ada keluhan, rencana pulang dengan
nafsu makan. terapi dokter.

2 07 Desember Nausea S:
2023, pukul berhubungan Pasien mengatakan tidak mengeluh
14:00-21:00. dengan iritasi mual berkurang dan tidak merasa
lambung muntah setiap kali makan
ditandai dengan O: pasien tampak tidak lemas pucat
Pasien mengeluh - TD: 120/80 mmHg
mual merasa - N:99x/menit
ingin muntah - S: 36,5C
tiap kali makan - RR: 20 x/menit
- Spo2 : 99%
A: masalah teratasi
P:intervensi dihentika karena tidak
ada keluhan, rencana pulang dengan
terapi dokter