FORMAT PENGKAJIAN

KETERAMPILAN DASAR PROFESI

Instansi Kesehatan : Universitas Citra Bangsa
Ruang : Bogenvile. No RM : 564311
Mahasiswa : Sriwati Anwar
Pembimbing Institusi : Ns. Herliana M.A.Djogo,MNS, ttd:

PembimbingKlinik : Yani A.Toulasik. S.Kep.Ns, ttd:

TanggalPengkajian : 7 Desember 2022 . Jam Pengkajian: 11.00

A. IDENTITAS
1. NamaLengkap : NY.M.K.P Panggilan : Ny. M.K.P
2. Umur : 62 Tahun
3. Jeniskelamin : Perempun
4. Agama : Khatolik
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Pensiunan PNS
7. Suku/bangsa : Flores
8. Status perkawinan : Nikah Sah
9. Alamat : BTN Kolhua
10. Penanggung biaya : BPJS

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Hari/tanggal masuk rumah sakit : Selasa 6 desmber 2022
Jam : 21.30
Keluarga yang dapat dihubungi : Suami Telp: 081 xxxxxxxxx
2. Datang dari rumah: sendirian, dengan keluarga, emergency,
lainnya: ………………………………………………………..
3. Alat yang digunakan: kursi roda, ambulance, brankart, lainnya:
………………………………………………………..
4. Alasan masuk rumah sakit : keluarga mengatakan pasien di bawah karena
kondisi yang lemah,muntah 2x,penglihatan kabur dan tubuh bagian kanan
mati rasa.

5. Keluhanutama:lemas………………………………………………………………
 6. Masuk rumah sakit terakhir tanggal : pasien pernah masuk rs siloam kurang
lebih 2 minggu yang lalu.
7. Riwayat kesehatan terdahulu : pasien punya riwayat sakit jantung pernah
dirawat di RS Boromeus kurang lebih 2 tahun dan NY M stop control dan
konsumsi obat jantung selama kurang lebih 9 bulan serta stroke bulan oktober
2022 di rawat di Rs siloam.

8. Riwayat pengobatan sebelumnya:

No Jenis Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi

1 Aspilets 1x80 mg Mencegah dan Pada pasien :
menangani angina Asmagangguan
pectoris dan infard perdarahan seperti
miokard (serangan hemophilia,dan
jantung ) lainnya,tukak lambng
aktif.
2 Amlodipine 1x5 mg Untuk pengobatan Hipersensitif syok,
hipertensi ,profilaksi kardiogenetik, angina
s angina. tidak
stabil,stenosis,aorta
yang signitifikan
menyusui.
3 Captpril 3x25 mg Hipertensi,gagal
jantung,pasien Hamil
dengan tekanan
darah normal.

9. Riwayat penyakit sekarang : Pasien lemas ejak 1 hari,sebelum MRS masih

bicara,tidk bisa melihat (mata kanan) ,muntah 2x,daerah bagian kanan mati
rasa,karna kondisi pasien yang semakin lemah,sehingga keluarga membawa
pasien ke UGD RS yohanes pada jam 21.30

10. Diagnosa masuk rumah sakit (MRS): Stroke Haemoragi

………………………………………..
11. Lainnya: ………………………………………………………………………….

C. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi terhadap kesehatan
Menggunakan:
 Tembakau (merokok): tidak, berhenti, ya, ½ pak/hari, > 2 pak
 Alkohol: Tidak tgl terakhir: ……………. Jumlah: ………… Jenis: …
 Alergi (obat, makan, lainnya): tidak, ya. Reaksi: ………………..
 Lainnya: ……………………………………………………………………
Masalah keperawatan: …………………………………………………………
2. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri
Score: 0 = mandiri; 1 = dibantu sebagian; 2 = perlu bantuan orang lain; 3 =
perlu bantuan orang lain dan alat; 4 = tergantung/tidakmampu

AKTIVITAS 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian √
Eliminasi √
Mobilisasi di tempat tidur √
Pindah √
Ambulasi √
Naik tangga √
Belanja √
Memasak √
Merapikanrumah √
Lainnya: ……………………………………………………………….
Masalah keperawatan: …………………………………………………………

3. Pola isiratahat dan tidur

Waktu tidur: malam, durasi: …… jam, siang, durasi: ….. jam
Frekuensi: ………………… Kualitas: baik, sering terbangun, insomnia
Somnobolisme, lainnya (sebutkan): …………………………………………
Lainnya: Tidak di lakukan pengkajian
Masalah keperawatan: …………………………………………………………..

4. Pola nutrisi-metabolik
 Diet khusus: Rendah Garam
 Anjuran diet sebelumnya: Rendah Garam
 Nafsu makan: normal, meningkat, menurun, mual, muntah:
Trekuensi: ……x, isi; ………….. stomatitis
 BB 6 bulanterakhir: naik, turun ……………kg
 Kesulitanmenelan: tidak, ya, cairan, makanan padat
 Riwayat masalah kulit/kesulitan penyembuhan : tidak ya
 Lainnya: Tidak di lakukan pengkajian
 Masalah keperawatan: …………………………………………………………….

5. Pola eliminasi
 Kebiasaan BAB:……. x/hari, tgl BAB terakhir …………………… normal
Konstipasi, diare, inkontinensia.Lainnya: ………………………….
 Kebiasaan BAK: normal (WNL), frekuensi: ………….x/hari, disuria
Nocturnal, tidak bisa tahan, hematuria, retensi
  Inkontinensia: tidak, ya. Total:……………… siang, malam
Kadang-kadang, kesulitan menahan, tidak sampai di toilet
 Penggunaan bantuan: kateter …………………………………………
 Lainnya: pasien tidak bisa makan /minum karna tidak sadarkan diridan
terpasang NGT dengan pemberian susu 6x100 cc
Masalahkeperawatan: Defisit Nutrisi

6. Pola kognitif-perseptual
 Status mental: sadar, fasia, oriental, bingung, tidak ada
respon
 Bicara: normal, gagap, afasia, blocking,…………………………..
Bahasa yang digunakan: ……………………………….
 Kemampuan membaca: ……………………………….
 Kemampuan interaksi: sesuai, tidak (sebutkan) ……………………
 Pendengaran: normal, terganggu (kanan/kiri), tuli (kanan/kiri),
alat bantu dengar, trinitus (“nging”)
 Penglihatan: normal, kacamata, lensa kontak, terganggu
(kanan/kiri), buta (kanan/kiri), kabur (kanan/kiri), lainnya: …………..
 Vertigo: ya, tidak. Jelaskan: …………………………………………….
 Manajemen nyeri; Sulit dinilai karena pasien tidak sadarkan diri
 Masalah keperawatan: ………………………………………………………….

7. Pola konsep diri

 Harga diri: tidak terganggu, terganggu. Sebutkan: ……………………
 Ideal diri: tidak terganggu, terganggu. Sebutkan: …………………......
 Identitas diri: tidak terganggu, terganggu. Sebutkan: …………………
 Gambaran diri: tidak terganggu, terganggu. Sebutkan: ………………
 Lainnya : Tidak di lakukan pengkajian
 Masalahkeperawatan: ……………………………………………………………….

8. Pola koping
 Cara menyelesaikan masalah: …………………………………………………
 Pengambilan keputusan: ……………………………………………………….
 Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya: tidak, ya
 Takut terhadap kekerasan: tidak, ya
 Pandangan terhadap masa depan: …………….. (rata-rata dari 1 = pesimis
s/d 10 = optimistis)
 Lainnya: Tidak di lakukan pengkajian
 Masalah keperawatan: ……………………………………………………………….
 9. Polaseksual-reproduksi
 Menstruasi terakhir (LPM): ………………………………………………………
 Masalah menstruasi: tidakada, ada. Jelaskan: ………………………..
 Papsmear terakhir: ………………….. normal, tidak. Sebutkan: ……..
 Perawatan payudara setiap bulan: ya, tidak
 Pola seksual selama masuk rumah sakit: …………………………………….
 Lainnya: Tidak di lakukan pengkajian.
Masalah keperawatan: ……………………………………………………………….

10. Pola peran-berhubungan

 Status perkawinan: kawin, belum kawin
 Pekerjaan: Pensiunan PNS
 Sistem dukungan: pasangan, tetangga, teman
 Dukungan keluarga selama masuk rumahsakit : baik, tidak.
Jelaskan: ………………………………………………………….
 Lainnya: pasien di jaga oleh suami, anak dan keluarga
 Masalah keperawatan: ……………………………………………………………….

11. Pola nilai dan kepercayaan

 Agama: Khatolik
 Larangan agama: tidak ada
 Permintaan rohaniawan selama masuk rumah sakit: ada room atau tim
doa yang selalu berdoa di pagi atau sore hari.
 Lainnya: ………………………………………………………………………….
Masalah keperawatan: ……………………………………………………………..

D. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)

1. Data klinik
 Keadaan umum: baik, sedang, lemah
 Kesadaran: sanmolen
 GCS: 1 eye, 4 verbal, 4 motorik. Total: 9 (samnolen)
 Usia: 62 tahun TB: 158 BB: 65 BB ideal: 26,04 ( Over weigh)
 Suhu: 38,1
 Denyut nadi: 125 x/mnt …….. kuat/lemah, …….. teratur/tidak
 Tekanan darah: 140/90 mmHg Tidur …… duduk ……… berdiri ……
 Frekuensi nafas: 26x/mnt
Masalah keperawatan: Hipertermia
2. Pernapasan dan sirkulasi
Pernapasan:
 Pola nafas : teratur, tidak teratur
 Jenis : dispnea, kusmaul, cheyne stokes,
lain-lain:
 Suara nafas : Vesikuler, Stridor, Wheesing, Ronchi
lain-lain:
 Sesak nafas : ya, tidak
 Kualitas : ………………… normal
 Batuk : ya, tidak
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas: terdapat bnyi ronchi
 Lobus kiri atas: vesikuler
 Lobus kanan bawah: vesikuler
 Lobus kiri bawah: vesikuler
 Lainnya : tidak dilakukan
Masalah keperawatan: Bersihan jalan napas tidak efektif

Kardiovaskuler
 Irama jantung : S1, S2, S3, S4, teratur, tidak teratur
 Nyeri dada : ya, tidak Sulit dinilai
 Bunyi jantung : normal, mur-mur, gallop, lain-lain:……...
 Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik, ≥ 3 detik
 Akral : hangat, panas, dingin kering, dingin, basah
 Lainnya : ………………………….
Masalah keperawatan: …………………………………….

3. Metabolik-integumen
 Kulit
 Warna: kuning langsat jelaskan ………………………………
 Turgor: Baik . jelaskan ………………………………
 Lecet : ada jelaskan di bagian Bokong
 Bengkak: tidak ada jelaskan
  Bercak: tidak ada jelaskan ………………………………
 Rambut: bersih, kotor, warna: Hitam + Uban tipis – tipis. Lai-
lain: ……………
 Lainnya: gangguan integritas kulit / jaringan

 Leher:
 Kelenjar limfe: tidak ada
 Tiroid: tidak ada
 Lainnya: tidak ada

 Mulut:
 Gusi: Tidak ada
 Gigi: tidak ada
 Membran mukosa: lembab, kering, stomatitis
 Hygiene: bersih, kotor, berbau
 Lainnya: ………………………………………………………………….

 Abdomen:
 Kulit: Normal
 Bising usus: tidak ada, ada …………. x/mnt
 Kondisi: tegang, kembung, acites, nyeri tekan
Masalahkeperawatan: ……………………………………………………………

4. Persyarafan/sensorik
 Pupil: ishokor, anishokor. Jelaskan: …………………………………
 Reaksi terhadap cahaya; …………………………………….
 Refleks fisiologi : patella, triceps, biceps, lain-lain: tidak ada
………….
 Refleks patologis: babinsky, brudzinsky, kernig, lain-lain: tidak
ada
 Lainnya: …………………………………………………………………….
Masalah keperawatan: ………………………………………………………..

5. Muskuloskeletal
 ROM: aktif, dibantu, dibantu penuh. Jelaskan: karna pasien kritis
 Keseimbangan: ……………………………….
 Menggenggan (ka/ki): kuat, lemah. Jelaskan: kritis
 Kemampuan otot kaki: kuat, lemah. Jelaskan: kritis
 Edema: Tidak ada
  Lainnya: kiri/kanan 1
 Masalahkeperawatan: gangguan mobilitas fisik

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :
 Darah : Leukosit 23.18 (4.00 – 10.00 )
Neutrofil 20.52 ( 1,50-7.00)
Monosit 1,38 (0,00-0,70)
 Urine : Normal

 Lain-lain : GDS 179.00 (70-150.00)

2. Radiologi : Bronchitis paru awal bendungan paru, disertai

bronchopneumonia di paru kanan.
3. Elektrokardiografi:
4. CT Scan : terdapat perdarahaan diotak (intra cranial ) edema cerebral.

Masalah keperawatan: ………………………………………………..

F. THERAPI SAAT INI

N JenisObat Dosis Indikasi Kontraindikasi

o
1 Ceftriaksone 2x1gr Untuk mengatasi infeksi Riwayat alergi peniciline,
bakteri gr karena bisa terjadi reaksi
(-)/(+) silang.
2 2x40 gr Terapi jangka pendek ulkus Pada pasien dengan
Omeprasole duodenal dan lambung hipersensitifitas terhada
omeprasole ataupun obat
penghambat pompa
proton lainnya.
3 3x3gr Meningkatkan fungsi Gangguan hati ginjal dan
Piracetam kognitif mioklonus serta perdarahan di otak.
mengatasi kedutaan pada
otot ,disleksia,vertigo dan
cedera kepala.
4 Furosemide 3x1Amp Untuk tata laksana overload Gagal jantung dan anuria
cairan dan edema yang prekoma,defeiensi
disebabkan karena gagal elektrolit,hipovolemia,
jantung ginjal termaksud hipersensiitas.
syndrome Nefrotik
5 Nocel 3x200 Membantu membunuh Pada pasien yang
mg microba penyebab infeksi hipersensitif terhadap
pernapasan diacerine hamil dan
menyusui.
6 Parasetamol 3x1gr Untuk meredahkan nyeri Jangan diberikan kepada
ringan,sedang seperti sakit penderita sensitive,alergi
gigi nyeri otot,menurunkan terhadap
demam parasetamol,fungsi hati
berat
7 Manitol 6x100cc Untuk menurunkan tekanan Pada pasien
intracranial dan intra ocular hipersensitifitas terhadap
yang tinggi obat anuria,edema paru
berat,gagal ginjal
dehidrasi dll
8 Spironolaktan 1x25 mg Pengbatan tekanan darah Penderita anuria ggal
tinggi dan jantung ginjal dan hiperkalemia.
9 Lefofloxacine 1x75 mg Untuk pengobatan sinusitis Tidak boleh diberikan
maksilaris akut,Isk, infeksi pada pasien dengan
kulit dan komplikasi. reaksi berlebihan pada
obat ini.
10 Glaucon 2x250 Mampu menurunkan segala Janga digunakan untuk
mg macam glukoma gangguan fungsi ginjal
hati,
asidosis,hipersensivitas,
11 Nebu Combiven 2,5 ml Untuk mengendalikan Hipersensitif terhadap
reversible bronchopasme salbutamol.
disebabkan oleh penyakit
jantung/ Asma akut
Catatan: indikasidankontraindikasiterapisaatinidapatdilihatpadaBuku ISO (indormasiSpesialiteObat) Indonesia
G. RENCANA PULANG
1. Tinggal: sendiri, tidak diketahui, orang terdekat. Jelaskan: tidak dapat
di kaji
2. Keinginan tinggal setelah pulang: ………………………………………..
3. Pelayanan kesehatan yang digunakan sebelumnya: ……………………….
4. Kendaraan yang digunakan saat pulang: Mobil pribadi
5. Antisipasi keuangan setelah pulang: …………………………………….
6. Antisipasi masalah perawatan diri: ………………………………………
7. Bantuan yang diperlukan setelah pulang: keluarga terdekat
Masalah keperawatan: …………………………………………………………….

H. MASALAH KEPERAWATAN

1. Defisit nutrisi b.d. ketidak mampuan menelan makanan d.d terpasangnya

NGT, BB menurun

2. Hipertermia b.d. proses penyakit d.d. suhu tubuh di atas normal, S 38,1,kulit
terasa hangat

3. Bersihan jalan napa tidak efektif b.d hipersekresi jalan napas d.d tidak
mampu batu,sputum berlebihan,ronchi kering, TTV RR 26x/i, SPO2 99%,
TD 140/90 mmhg, N 125x/i.

I. TANDA TANGAN
1. Hari/tanggal : 7 Desember 2022 jam: 11.00
2. Pengkaji : Sriwati Anwar

Sign:
ANALISA DATA

N Data Subjektif Data Objektif Etiologi Problem

o Tanggal
- Keluarga - Pasien tampak Hipersekresi Bersihan
mengatakaan sesak dan susah jalann napas jalan napas
1 7/12/2022 batuk,muntah mengeluarkan tidak efektif
lender dahak. D.1049
- Terdapat bunyi SDKI 2017
ronchi Hal : 18
- Pasien tampak
lemas dan tidak
sadarkan diri
- Terpasang O2
NRM 10 Lpm
- GCS : 9
- TTV
TD:140/90 mmhg
S : 38.1 °C
N : 125 x/i
RR : 26 x/i
SpO2 : 99%

- Keluarga - Pasien tampak Proses Hipertermia

mengatakan, panas penyakit D.0130
2 7/12/2022 demam - S : 38.1 °C SDKI 2017
tinggi, Hal : 284
muntah

- Keluarga - Terpasang selang Ketidak Defisit

mengatakan NGT mampuan nutrisi
ada luka lecet - BB turun 5-6 Kg menelan D.0019
3 7/12/2022 di bagian - IMT : 26,04 (Over makanan SDKI 2017
bokong pasie Weight) Hal: 56
tidak bisa
makan dan
minum
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d hipersekresi jalan napas d.d. tidak mampu
batuk,sputum berlebihan,ronchi kering,RR 26x/i,SpO2 99% (D.0001)
2. Hipertermi b/d proses penyakit d.d. suhu tubuh di atas nilai normal kulit terasa hangat, S :
38,1 °C ( D.0130)
3. Defisit nutrisi b.d. ketidakmampuan menelan makanan d.d pasien terpasang NGT,BB
menurun,GCS 9,TD 140/90mmhg,N 125x/i. (D.0019)

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d hipersekresi jalan napas d.d. tidak mampu
batuk,sputum berlebihan,ronchi kering,RR 26x/i,SpO2 99% (D.0001)
2. ……………………………………………………….
3. ……………………………………………………….
PERENCANAAN KEPERAWATAN

TANGGAL N DIAGNOSA NAMA &

O KEPERAWAT TUJUAN DAN INTERVENSI/RENCANA TINDAKAN TANDA
AN & DATA KRITERIA HASIL TANGAN
PENDUKUNG
7.12.2022 1. Bersihan jalan Setelah dilakukan SIKI. Manajemen jalan napas
napas tidak tindakan keperawatan Observasi
efektif b/d selama 3x24
hipersekresi jam,maka  Monitor pola napas (frek,kedalaman,usaha napas )
jalan napas d.d. diharapkanbersihan  Monitor bunyi napas tambahan
tidak mampu jalan napas membaik  Monitor sputum (jumlah,warna,aroma)
batuk,sputum dengan criteria hasil :
berlebihan,ronch SLKI : Therapeutik
i kering,  Batuk efektif  Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head
TTV : meningkat (5) tilt,dan chin liff (jaw thrust, jika curiga trauma
TD 140/90  Produksi servikal ).
mmhg sputum  Berikan minum hangat
N : 125x/i menurun (5)  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
RR : 26x/i,  Ronchi  Lakukan pengisapan lender ± 15 detik
SpO2 99% menurun (5)  Berikan 02 jika diperlukan
GCS : 9  Dispnea
menurun (5) Edukasi
 Frekwensi  Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari,jika tidak
napas kontraindikasi.
membaik (5)
Kolaborasi
 Pemberian bronkodilator,ekspektoran,mukolitik jika
perlu.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA JAM TINDAKAN EVALUASI NAM

NO TGL/JAM KEPERAWATAN KEPERAWATAN FORMATIF/ A&
EVALUASI TTD
SEMENTARA
1 7.12.22 Bersihan jalan 08.00  Memonitor pola S :-
napas tidak napas
efektif b/d (frek,kedalaman,u O :
hipersekresi saha napas )
jalan napas d.d. Hasil : RR 26x/i  Pasien tampak
tidak mampu 08.20  Memonitor bunyi sesak dan
batuk,sputum napas tambahan susah
berlebihan,ronch Hasil : terdapat mengeluarkan
i kering, bunyi ronchi lender dahak.
TTV : 09.00  Memonitor  Terdapat
TD 140/90 sputum bunyi ronchi
mmhg (jumlah,warna,aro  Pasien tampak
N : 125x/i ma) lemas dan
RR : 26x/i, Hasil : warna tidak sadarkan
SpO2 99% hijau,kekuningan diri
GCS : 9  Mengatur posisi  Terpasang O2
09.15
semi fowler NRM 10 Lpm
10.00  Melayani section  GCS : 9
Hasil : section  TTV
±15 detik. TD:140/90
10.30  Melakukan mmhg
injeksi/IV S : 38.1 °C
Hasil: N : 125 x/i
inj.Cefriaxone1gr RR : 26 x/i
dan omeprasole SpO2 : 99%
40gr.
10.50  Terpasang O2 A : Bersihan jalan
NRP napas tidak
Hasil : 10 Lpm
11.00  Melakukan efektif
pemberian obat
oral sesuai P : Intervensi di
indikasi. lanjutkan
Hasil : pemberian
obat
parasetamol,melal
ui selang NGT
11.30  Melakukan
pemberian makan
melalui selang
NGT
Hasil: susu
 6x100cc + bilas ar
50 cc
11.50  Memonitor hasil
pemeriksaan Leb
Hasil:
1. Leukosit :
23,18 ul
(4.00-10.00)
2. Neutrofil:20.
52 ul (1.0-
7.00).
3. Monosit ;1.3
8 ul (0.00-
070)
4. GDS 179
(70-150.00)
CATATAN PERKEMBANGAN HARI 1

DIAGNOSA KEPERAWATAN JAM TINDAKAN EVALUASI NAMA

N TGL/ KEPERAWATAN FORMATIF/ &
O JAM EVALUASI TTD
SEMENTARA
1 8.12. Bersihan jalan napas tidak 08.00 1. Memandikan S :-
22 efektif b/d hipersekresi pasien
jalan napas d.d. tidak 09.00 2. Memberi O :
mampu batuk,sputum makan pasien
berlebihan,ronchi kering, lewat selang  Pasien
TTV : NGT (susu tampak sesak
TD 140/90 mmhg 100cc + air dan susah
S : 38.1 °C bilas 50 cc) mengeluarka
N : 125x/i hasil : susu n lender
RR : 26x/i, habis di dahak.
SpO2 99% minum  Terdapat
GCS : 9 3. Memberikan bunyi ronchi
09.30  Pasien
inj/IV
Hasil: tampak
ceftriaxone lemas dan
2gr + tidak
omeprasol sadarkan diri
40gr  Terpasang
4. Memantau O2 NRM 10
pemberian O2 Lpm
09.50 NRM  GCS : 9
Hasil : 10  TTV
Lpm TD:140/90
5. Memantau mmhg
asupan S : 38.1 °C
10.00 makanan N : 125 x/i
(lewat caira RR : 26 x/i
infuse dan SpO2 : 99%
oabat injeksi )
Hasil : obat
dan cairan A : Bersihan jalan
infuse habis napas tidak
sesuai dengan efektif
waktu yang di
tentukan
6. Melakukan P : Intervensi di
section lanjutkan
Hasil 15 ±
10.30 detik
7. Melakukan
pemberian
obat oral
sesuai indikasi
11.00 Hasil :
pemberian
obat
parasetamol
melalui selang
NGT
8. Melakukan
observasi
TTV
Hasil :
 TD
12.00 140/80
mmhg
 N : 126x/i
 RR :
24x/i,
 SpO2
96%
 GCS : 9
9. Memberi
makan pasien
lewat selang
NGT (susu
100cc + air
bilas 50 cc)
hasil : susu
13.00 habis di
minum
CATATAN PERKEMBANGAN HARI 2

DIAGNOSA KEPERAWATAN JAM TINDAKAN EVALUASI NAMA

N TGL/ KEPERAWATAN FORMATIF/ &
O JAM EVALUASI TTD
SEMENTARA
1 9.12. Bersihan jalan napas tidak 08.00 1. 1Memandikan S :-
22 efektif b/d hipersekresi pasien
jalan napas d.d. tidak O :
mampu batuk,sputum 2. Memberi
09.00  Pasien
berlebihan,ronchi kering, makan pasien
TTV : lewat selang tampak sesak
TD 140/80 mmhg NGT (susu dan susah
S : 38,7 °C 100cc + air mengeluarka
N : 126x/i bilas 50 cc) n lender
RR : 24x/i, hasil : susu dahak.
SpO2 95% habis di  Terdapat
GCS : 9 minum bunyi ronchi
 Pasien
3. Memantau tampak
asupan lemas dan
09.30
makanan tidak
(lewat cairan sadarkan diri
infuse dan  Terpasang
obat injeksi ) O2 NRM 10
Hasil : obat Lpm
dan cairan  GCS : 9
infuse habis  TTV
sesuai dengan TD:140/90
waktu yang di mmhg
tentukan S : 39 °C
N : 126 x/i
4. Melakukan RR : 24 x/i
section SpO2 : 95%
10.00 Hasil : 15 ±
detik
A:Masalah belum
5. Memantau teratasi
pemberian O2
NRM
10.30 Hasil : 10 P : Intervensi di
Lpm lanjutkan

6. Melayani
kompres
hangat
11.00 Hasil :
demam
berkurang
 7. Melakukan
inj/IV
Hasil:
ceftriaxone
2gr +
11.30
omeprasol
40gr

8. Melakukan
pemberian
obat oral
sesuai indikasi
Hasil :
pemberian
12.00
obat
parasetamol
melalui selang
NGT.

9. Melakukan
observasi
TTV
Hasil :
TD 140/90
mmhg
S : 39 °C
12.30
N : 125x/i
RR : 26x/i,
SpO2 94%
GCS : 9
CATATAN PERKEMBANGAN HARI 3

DIAGNOSA KEPERAWATAN JAM TINDAKAN EVALUASI NAMA

N TGL/ KEPERAWATAN FORMATIF/ &
O JAM EVALUASI TTD
SEMENTARA
1 10.12. Bersihan jalan napas tidak 08.00 1. Memandikan S :-
22 efektif b/d hipersekresi pasien
jalan napas d.d. tidak O :
mampu batuk,sputum 2. Memberi
09.00  Pasien
berlebihan,ronchi kering, makan pasien
TTV : lewat selang tampak sesak
TD 140/60 mmhg NGT (susu dan susah
S : 38,9 °C 100cc + air mengeluarka
N : 76x/i bilas 50 cc) n lender
RR : 30x/i, hasil : susu dahak.
SpO2 95% habis di  Terdapat
GCS : 9 minum bunyi ronchi
 Pasien
3. Memantau tampak
asupan lemas dan
09.30
makanan tidak
(lewat cairan sadarkan diri
infuse dan  Terpasang
obat injeksi ) O2 NC 5
Hasil : obat Lpm + NRM
dan cairan 10 Lpm
infuse habis  GCS : 6
sesuai dengan  TTV
waktu yang di TD:80/60
tentukan mmhg
S : 34 °C
4. Melakukan N : 56 x/i
section RR : 26 x/i
10.30 Hasil : 15 ± SpO2 : 45%
detik

5. Memantau A:Masalah belum

pemberian O2 teratasi
NRM
10.50 Hasil : 10
Lpm P : Intervensi di
hentikan ( Pasien
6. Melayani meninggal )
kompres
hangat
11.30 Hasil :
demam
berkurang
 7. Melakukan
inj/IV
Hasil:
ceftriaxone
2gr +
11.50
omeprasol
40gr

8. Melakukan
pemberian
obat oral
sesuai indikasi
Hasil :
pemberian
12.10
obat
parasetamol
melalui selang
NGT.

9. Melakukan
observasi
TTV
Hasil :
TD 140/90
mmhg
S : 39 °C
13.00
N : 125x/i
RR : 26x/i,
SpO2 95%
GCS : 9