FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES WHS

Nama Mahasiswa/NPM : …………………………………………………………………………

Tempat Praktek : …………………………………………………………………………
Tanggal / Jam : …………………………………………………………………………

BIODATA PASIEN
Nama / Inisial : Usia : JK :
Pendidikan :
Pekerjaaan :
Status Pernikahan :
No RM :
Diagnosa Medis :
Tanggal Masuk RS :
Alamat :

BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan Klien :
Alamat :

I. ANAMESA (PENGKAJIAN AWAL)

1. Keluhan Utama

2. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sekarang :

3. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sebelumnya :

4. Riwayat Pembedahan
 5. Pengobatan Terakhir

6. Riwayat Penyakit Keluarga (Genogram Keluarga)

II. PENGKAJIAN PRIMER

1. Airway :
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Suara Nafas :  Snoring  Gurgling  Stridor  N/A
Keluhan Lain : ... ...

2. Breathing :
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : ... ... x/mnt  BGA : . . . . .
Keluhan Lain: … …

3. Circulation
Nadi :  Teraba ...... x/menit  Tidak teraba
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
Keluhan Lain: ... ...
 4. Fluid (Cairan dan Elektrolit)
Intake :
Output :
Balance Cairan :

III. PEMERIKSAAN FISIK SPESIFIK WITH BODY SISTEM (SECONDARY SURVEY)

KU Pasien :
TD : . . . . . . . . . . mmHg Nadi : . . . . . x/menit RR . . . . . x/menit Suhu...........o C

1. Rasa Nyaman (Nyeri)

□ Tidak ada nyeri 
Nyeri kronis  Nyeri akut Skala nyeri Lokasi :
Lokasi :
Durasi Frekuensi :
Karateristik :
Nyeri hilang, bila:
□ Minum obat  Mendengar
music
□ Istirahat  Berubah
posisi/tidur
□ Lain-lain
Keluhan Lain .....
sebutkan Diberitahukan

2. B 1 : Breathing (Pernafasan/Respirasi)

3. B 2 : Bleeding (Kardiovaskuler / Sirkulasi)

 4. B 3 : Brain (Persyarafan/Neurologik)

5. B 4 : Bladder (Perkemihan – Eliminasi Urin/Genitourinaria)

6. B 5 : Bowel (Pencernaan – Eliminasi Alvi/Gastrointestinal)

7. B 6 : Bone & Skin (Tulang – Otot – Integumen)

IV. PEMERIKSAAN LANJUTAN

1. Alergi
□ Tidak ada alergi
□ Alergi obat, sebutkan reaksi
□ Alergi makanan sebutkan reaksi
□ Alergi lainnya sebutkan reaksi
□ Gelang tanda alergi dipasang (warna merah)
□ Tidak diketahui
Diberitahukan ke dokter/farmasis (apoteker)/dietisien (coret salah satu)
□...........................Ya pukul l  Tidak
2. Risiko decubitus  Tidak Terdapat luka  Ya, jelaskan...

(BERDASARKAN SKALA NORTON)

PENILAIAN 4 3 2 1
Kondisi Fisik Baik Sedang Buruk Sangat Buruk
Status Mental Sadar Apatis Bingung Stupor
Aktifitas Jalan Sendiri Jalan Dengan Kursi Roda Di tempat tidur
Bantuan
Mobilitas Bebas Agak Terbatas Sangat Terbatas Tidak Mampu
Bergerak Bergerak
Inkontinensia Kontinen Kadang-kadang Selalu Inkontinensia
Inkontinensia Inkontinensia Urin dan Alvi
Urin
SKOR
TOTAL SKOR
Keterangan :
16 – 20 : risiko rendah terjadi decubitus
12 – 16 : risiko sedang terjadi decubitus
 12 : risiko tinggi terjadi decubitus

3. Riwayat Psikososial

Status Psikologi
□ Tenang  Cemas  Takut  Marah  Sedih
□ Kecenderung bunuh diri  Lain-lain sebutkan . . . . .
Status Mental
□ Sadar dan orientasi baik
□ Ada masalah prilaku, sebutkan
□ Prilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya
Status Sosial
a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga  Baik  tidak baik
b. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama :
Hubungan
Telepon
Pekerjaan pasien
4. Status Giszi
SKRINING GIZI (berdasarkan (MST/Malnutrition Screening Tool)  Untuk Pasien dewasa
Antropometri : BB . . . . kg TB : . . . . . . cm LILA..............cm
(bila skor ≥ 2 dilakukan pengkajian lanjut oleh dietisien)
Parameter
No Kriteria Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam
3 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan
b. Tidak yakin/tidak tahu
c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan
tersebut 1 – 5 Kg
6 – 10 Kg
11 – 15 Kg
≥ 15 Kg
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan
a. Ya
b. Tidak
Total Skor
3. Pasien dengan kondisi khusus  Ya  Tidak
(pasien dengan penurunan imunitas, hemodialisa kronis, geriatric, kemotherapi,
intensive care, perinatal care, luka bakar, transpalantasi sumsum tulang, DM,
penurunan fungsi ginjal berat, sirosis hepatis, CLB, penyakit keganasan,
pneumonia berat, stroke, bedah digestif)
Sudah dibaca/diketahui oleh dietisien (diisii oleh dietisien)  Ya paraf

5. Skrining Status Fungsional

Aktivitas dan mobilisasi : (lampirkan formulir pengkajian status fungsinal Barthel Index)
□ Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan . . . . . .
Ketergantungan total, dilaporkan ke dokter ( Ya, pukul............... Tidak)

6. Kebutuhan Khusus
□ Lanjut usia  Pasien kemotherapi/radiasi
Ketergantungan obat
□ Sakit terminal  Daya imun rendah Korban
kekerasan/terlantar
□ Penyakit menular  Kelainan emosional  Lainnya,
jelaskan . . . .
 7. Kebutuhan Edukasi (dikaji pada pasien dan atau keluarga)
Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topic pembelajaran pada kotak yang tersedia)
□ DIagnosa dan manajemen  Obat-obatan 
Perawatan luka
□ Rehabilitasi  Manajemen nyeri  Diet dan nutrisi
□ Lain- lain

8. Perencanaan Pulang (dilengkapi dalam waktu 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat)
a. Pasien tinggal dengan siapa?  sendiri  anak/lain-lain sebutkan suami
b. Dimana letak kamar pasien di rumah?  Lantai dasar  Lantai dua/tiga
c. Bagaimana kondisi rumah pasien ?
□ Penerangan lampu terang/cukup terang/ kurang (coret salah satu)
□ Kamar tidur jauh/dekat dengan kamar mandi (coret salah satu)
□ WC jongkok/duduk (coret salah satu)
d. Bagaimana perawatan kebutuhan dasar pasien ?  Mandiri  Dibantu sebagian 
Dibantu penuh
e. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus?  Ya, sebutkan  Tidak
f. Apa makanan pasien?  Tidak berdiet  Vegetarian  Diet, sebutkan . . . .
g. Apakah perlu dirujuk ke komunitas tertentu?  Tidak  Ya, sebutkan . . . .

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Rontgen dll)

 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG

 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...

Hasil / Interpretasi:

VI. TERAPI YANG DIDAPAT

 PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL
(BERDASARKAN PENILAIAN BARTHEL INDEX)

NILAI SKOR
NO FUNGSI SKOR URAIAN SAAT MGG MGG MGG MGG SAAT
SEBELU
MASU I II III IV PULAN
M SAKIT
K RS DI RS DI RS DI RS DI RS G
Tidak
0 terkendali/teratur
Mengendalikan (perlu pencahar)
1 rangsang defekasi Kadang-kadang
BAB 1 tidak terkendali
2 Madiri
Tak
0 terkendali/pakai
Mengendalikan kateter
2 rangsang berkemih Kadang-kadang
(BAK) 1 tak terkendali
2 Madiri
Butuh
Membersihkan diri 0 pertolongan orang
3 (cuci muka, sisir lain
rambut, sikat gigi)
1 Mandiri
Tergantung
0 pertolongan orang
Penggunaan lain
jamban, masuk dan Perlu pertolongan
keluar (memakai pada beberapa
4 kegiatan dapat
celana, 1
membersihkan, mengerjakan
menyiram) sendiri kegiatan
yang lain
2 Mandiri
0 Tidak mampu
Perlu ditolong
5 Makan 1 memotong
makanan
2 Mandiri
Perlu banyak
bantuan untuk
1
bisa duduk (2
Berubah sikap dari
6 orang)
berbaring ke duduk
2 Bantuan (2 orang)
3 Mandiri
0 Tidak mampu
Bisa
1 (pindah)dengan
7 Berpindah/berjalan kursi roda
Berjalan dengan
2 bantuan 1 orang
3 Mandiri
 NILAI SKOR
MG SAAT
NO FUNGSI SKOR URAIAN G PULAN
SAAT MGG MGG III MGG G
SEBELU MASU I II DI IV
M SAKIT K RS DI RS DI RS RS DI RS
Tergantung orang
0 lain
1 Sebagian dibantu
8 Memakai baju
2 Mandiri
0 Tidak Mampu
Butuh
1 pertolongan
9 Naik turun tangga
2 Mandiri
Tergantung orang
0 lain
10 Mandi
1 Mandiri
TOTAL SKOR
NAMA & TANGAN PERAWAT
Keterangan :
20 : Mandiri 5 – 8 : Ketergantungan berat
12 – 19 : Keterhantungan ringan 0 – 4 : Ketergantungan total
9 – 11 : Ketergantungan sedang
Data Etiologi Diganosa
 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO
NOC Indikator NIC
DX
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI/TGL JAM NO DX IMPLEMENTASI TT
 EVALUASI
NO DX HARI / TGL JAM EVALUASI TT
1 S:

O:

A:

P: