RM 05.

1/2022

NO RM :
OBSERVASI INPARTU Nama : L/P
Tanggal lahir :

A. MASUK KAMAR BERSALIN

ANAMNESE His mulai tgl : ………………………. Jam :………………
Darah : ………………………. Jam :………………
Lendir : ……………………….
Ketuban pecah/ belum : ………………………. Jam :………………
Keluhan lain : ………………………. Jam :……………….
B. KEADAAN UMUM Tekanan Darah : ………………………. Jam :……………….
Suhu / Nadi : ……………………….
Oedema : ……………………….
Lain-lain : ……………………….
C. PEMERIKSAAN OBSTETRI 1. Palpasi : Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
2. DJJ : ………………………. x / menit
3. His 10” : ………………………. x Lama :….…..…detik
4. VT Tgl : ………………………. Jam :………………
5. Hasil : ……………………………………………………
……………………………………………………
6. Pemeriksaan : ……………………………………………………

I. OBSERVASI KALA I (FASE LATEN Ø 4 CM)

TANGGAL JAM HIS DALAM 10” DJJ TD SUHU NADI VT KETERANGAN
Berapa Kali Lamanya
TANGGAL JAM HIS DALAM 10” DJJ TD SUHU NADI VT KETERANGAN
Berapa Kali Lamanya

II. KALA II

2|Observasi inpartu
III. KALA III
Hari/Tanggal :
Nama :
1. Vital Sign
Keadaan Umum :
Kesadaran :
TD : MmHg
Nadi : Kali/menit
Pernapasan : Kali/menit
Suhu : ºC

Plasenta Lahir (pukul) : WITA

- Selaput Plasenta :
- Kotiledon :
- Panjang Tali Pusat : cm
- Insersi :
Masasse Uterus :
Kontraksi Uterus :
Perdarahan :
Rupture Grade : I / II / III / IV
Heacting :
TFU :
Kandung kemih :

Masalah Kala III :

Penatalaksanaan :

Hasil :

IV. KALA IV
Jam Hari/Tgl Tekanan Darah Nadi Suhu Tinggi fundus Kontraksi Kandung Perdarahan
jam uteri uterus kemih
1*

2**

Masalah Kala IV :
Penatalaksanaan :
Hasil :

* Setiap 15 menit pada 1 jam pertama

** Setiap 30 menit pada 1 jam kedua

3|Observasi inpartu