FORMAT PENGKAJIAN KEBIDANAN

Tanggal masuk : No RM :
Tgl pengkajian : Ruang/ no. kamar :
Jam pengkajian : Diagnosa masuk :

1. DATA SUBYEKTIF
A. IDENTITAS
Nama pasien : ................................. Nama Suami : …….....................
Umur : ....................... th Umur : ....................... th
Agama : ................................. Agama : ……...................
Suku/ bangsa : ................................. Suku/ bangsa : ...........................
Pendidikan : .................................. Pendidikan : ...........................
Pekerjaan : .................................. Pekerjaan : ...........................
Nikah ke- : .................................. Nikah ke- : ...........................
Lama nikah : ……………….......... Lama nikah : ………………...
Alamat : …………………..... Alamat : …………………

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak
Kalau ” ya” kapan :…… diagnosa medis:…………
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……………………
Riwayat kontrol : .............................
Riwayat penggunaan obat :..............
3. Riwayat alergi ya tidak jenis……………………
4. Riwayat operasi ya tidak kapan……………………

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya tidak jenis…………………

E. RIWAYAT KEBIDANAN
a. Riwayat menstruasi :
 Menarche : umur...............th Siklus : teratur
tidak
 Banyaknya : ............................ Lamanya : .......................hari
 Bau : ............................ Konsistensi : ..........................
 Fluor albus : ya tidak
 Kapan : ............................
 Warna : ............................
 Bau : ............................
b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Hamil Perkawinan Usia Abortus Partus Partus Macam Laki- Perempuan Hidup Mati Puerperium
ke- ke- kehamilan Immaturus prematurus Persalinan laki sebabnya
 c. Riwayat kehamilan sekarang
Hamil ke- : ............................
HPHT : ............................
HPL : ............................
Usia kehamilan : ............................

TRIMESTER I
 Keluhan : ............................
 ANC : ................ x
 Obat : ............................

TRIMESTER II
 Keluhan : ............................
 ANC : ................ x
 Obat : ............................

TRIMESTER III
 Keluhan : ............................
 ANC : ................ x
 Obat : ............................

Gerak anak pertama kali (quickening), dirasakan pada umur kehamilan ................ bulan
Imunisasi TT I tanggal : ............................
Imunisasi TT II tanggal : ............................

d. Riwayat Ginekologi

e. Riwayat KB
 Melaksanakan KB : ya tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ......................................................
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : ................................................................
Masalah yang terjadi : ............................................................................................

2. DATA OBYEKTIF
A. KEADAAN PASIEN
 Keadaan umum : ............................ Kesadaran : .........................
 Postur tubuh : ............................ LILA
: .........................
 Berat badan : .................... kg Tinggi badan : ................
cm
 BBTH : .................... kg

B. TANDA-TANDA VITAL
 TD : ............................ Nadi :
.............x/menit
 RR : ............................ Suhu : .......
…........C

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Inspeksi dan Palpasi
Kepala
 Normal +/-
 Benjolan +/-
 Bersih / kotor
Muka
 Pucat +/-
 Oedema +/-
 Chloasma gravidarum +/-

Mata
 Simetris +/-
 Conjunctiva anemis/ tidak
 Sklera putih / ikterik

Hidung
 Simetris +/-
 Polip +/-

Mulut dan gigi

 Stomatitis +/-
 Carries +/-
 Bersih/ kotor

Telinga
 Serumen +/-

Leher
 Pembesaran kelenjar tyroid +/-
 Pembesaran vena jugularis +/-

Axilla
 Pembesaran kelenjar limfe +/-

Mammae
 Simetris +/-
 Hiperpigmentasi areolla +/-
 Puting susu menonjol +/-
 Collostrum +/-

Abdomen
 Bekas operasi ya tidak
 Linea nigra +/-
 Striae gravidarum +/-
 Pembesaran perut sesuai umur kehamilan +/-

Genetalia
 Benjolan +/-

Anus
 Haemorrhoid +/-

Ekstremitas atas
 Oedem + / -,
 Gangguan pergerakan ada tidak
Ekstremitas bawah
 Oedem +/-
  Varices +/-
 Gangguan pergerakan ada tidak

Palpasi abdomen
 Leopoid I :

 Leopoid II :

 Leopoid III :

 Leopoid IV :

 TFU Mc Donald : cm
 TBJ : gram

Periksa Dalam
 VT :

2. Auscultasi
Dada
 wheezing +/-
 ronchi +/-

Abdomen
 Bising usus +/-
 DJJ +/- ( = …… x 1 menit)
Teratur / tidak
punctum maks kiri / kanan perut ibu
dibawah / atas pusat
3. Perkusi
Refleks patella
 Kanan +/-
 Kiri +/-

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG (LABORATORIUM, RADIOLOGI, EKG, USG)

4. KESIMPULAN

5. DIAGNOSA

Madiun, ………………………….
Bidan
 (…………………………)

PETUNJUK TEKNIS PENGISISAN

LEMBAR PENGKAJIAN KEBIDANAN

Pengisian tanggal MRS, tanggal pengkajian, jam pengkajian, jam masuk ruangan, no.register, dan
diagnosa masuk sesuai dengan saat pasien masuk ruangan.
1.DATA SUBYEKTIF
A. IDENTITAS
Diisi sesuai dengan identitas klien, informasi identitas klien atau keterangan lainnya berdasarkan
keterangan dari klien / keluarga / catatan dan identitas resmi.
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Keluhan utama klien MRS, tanyakan keluhan / hal yang menjadi
sebab utama klien atau alasan klien datang ke rumah sakit
2. Riwayat penyakit sekarang dengan menjabarkan mulai awal
keluhan sampai klien masuk rumah sakit
C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Riwayat Dirawat
Diisi apakah klien pernah dirawat sebelumnya, kapan dan dengan diagnosa apa?
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Pengisian terhadap riwayat penyakit yang pernah dialami, seperti riwayat penyakit kronik dan
menular, riwayat alergi, riwayat operasi
Dikaji tentang adanya riwayat alergi klien dan jelaskan jenis alerginya serta riwayat operasi apa,
jenis operasi, kapan, berapa kali
D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Dikaji tentang riwayat penyakit yang pernah dialami oleh keluarga
E. RIWAYAT KEBIDANAN
a. RIWAYAT MENSTRUASI
Tanyakan pada klien kapan menarche, jumlah, siklus, lamanya serta pernah mengalami fluor
albus atau tidak, kapan, warna, bau
b. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU
Tanyakan pada klien tentang kehamilannya mulai anak pertama sampai kehamilan yang
sekarang, dari perkawinan ke berapa, usia kehamilannya, riwayat abortus, prematurus,
immaturus, macam persalinan yang pernah dialami, jenis kelamin anaknya dan keadaan bayinya
sebelum/ setelah lahir, riwayawaktu masa nifasnya apa yang terjadi
c. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
Tanyakan tentang kehamilan yang ke berapa, usia kehamilannya, HPHT, kunjungan ANC yang
 dilakukan selaa hamil sekarang
d. RIWAYAT GINEKOLOGI
Pengisian tentang hal-hal ginekologi yang dialami klien sebelum dan selama hamil
e. RIWAYAT KB
Tanyakan apakah ikut program KB, jika ’’Ya’’ sejak kapan dan kontrasepsi yang dipakai
2. DATA OBYEKTIF
A. KEADAAN PASIEN
Kaji keadaan umum klien, postur tubuhnya, lakukan pemeriksaan berat badan, berat badan saat
tidak hamil, LILA, TB pasien
B. TANDA-TANDA VITAL
Observasi meliputi tekanan darah, suhu, nadi dan frekuensi pernapasan
C. PEMERIKSAAN FISIK
Lakukan pengisian dengan melingkari tanda yang sesuai
1. INSPEKSI DAN PALPASI
Lakukan pemeriksaan meliputi keadaan kepala, muka,mata, hidung, mulut dan gigi, teinga,
leher, axilla, mammae, abdomen, genitalia, anus, ekstremitas atas dan bawah serta lakukan
palpasi abdomen dengan pemeriksaan Leopold, tentukan TFU dan TBJ, periksa dalam
2. AUSKULTASI
Dilakukan pada dada untuk menentukan adanya suara napas tambahan dan abdomen untuk
mengetahui bising usus dan DJJ
3. PERKUSI
Lakukan pemeriksaan refleks patella kanan dan kiri
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Didokumentasikan tentang hasil dari pemeriksaan penunjang ( laborat, radiologi, USG, MRI, EKG
dll)
4. KESIMPULAN
Diisi tentang apa yang di dapat dari hasil pemerikasaan yang telah dilakukan
5. DIAGNOSA
Diagnosa akhir yang ditegakkan setelah dilakukan pemeriksaan terhadap pasien