FRM. e.

RUMAH SAKIT MAWAR NOMOR RM :

Nama : …………………………………….

Tgl. Lahir : ……………………………………

SERAH TERIMA
PRE – OPERASI DAN POST - OPERASI Jenis Kelamin : L/P

Tanggal Operasi : Sifat : Elektif Cito

Operator :dr. Anastesiolog : dr.
Diagnosa Op. / Lokasi : r

DAFTAR CEK PRE OPERASI PEMERIKSAAN POST – OPERASI

Item Pengecekan Ya Tdk. Item Pemeriksaan

1 Bon permintaan 1 Laporan Operasi / Lap Anestesi : Ada Tidak
2 Gelang Identitas Pasien Tanda – Tanda Vital :
3 Informed Concent Bedah 2 TD : mmHg N: x/mnt
4 Informed Concent Anestesi RR : x/mnt S : ⁰C
5 Asesmen Pra Anestesi Kesadaran :
3
6 Asesmen Pra Operasi
Pemeriksaan Penunjang 4 Jalan nafas : Bersih / parsial / tersumbat
7 X – Ray / CT-Scan / MRI / USG /
EKG / EEG / Laboratorium Kulit :
Persiapan Darah : 5 Warna : Kemerahan / pucat / sianosis
8
Jumlah : cc/Kolf Turgor :
Klasifikasi Luka : Bersih Bersih Terkontaminasi
9 Informed Concent Transfusi 6 Operasi Terkontaminasi Infeksi

Premedikasi : Jam : WITA Drain :

10
Nama Obat : Lokasi :
7
11 Lembar Penandaan Operasi Jumlah cairan : cc
Tanda – tanda Vital : Warna :
12
TD : N: P: S: Infus :
13 Puasa, mulai jam : WITA Jenis Cairan :
Lavement / Huknah / Klisma
14 8 Lokasi :
dilakukan
15 Persiapan Kulit / Cukur dilakukan Jumlah tetesan : x / mnt
Protese : Sisa cairan : cc
Gigi palsu dilepas Katheter Urine :
16
Kontak lensa dilepas 9 Jml. Urine : cc
Alat bantu dengar dilepas Warna :
Pace Maker (Alat pacu jantung)
17 Produk Operasi :
Terpasang
18 Perhiasan dilepas Implant : Pins / Plate / Scew / Kirsner
10
19 Cat kuku dihapus Spesimen :
20 ‘IV. Line (infus) terpasang JaringanTubuh :
Corpal :
Alasan transfer ke ruangan :
21 Kateter Urine Terpasang Skor Aldret:
11
Skor Stewart:
Skor Bromage :
Catatan / Keterangan Lain : Catatan / Keterangan Lain :
HBsAg B20 / HIV PA Kultur Formulir PA / Kultur
………. ………
Tanggal : Jam : WITA Tanggal : Jam : WITA

Diserahkan oleh perawat Diterima oleh perawat Diserahkan oleh perawat Diterima oleh perawat
Ruang : ………………….. Ruang Terima IBS Recovery Room (RR) Ruang : …………………..

( ………………………… ) ( ………………………….. ) ( ………………………….. ) ( ………………………….. )