FORMAT TIMBANG TERIMA

TIMBANG TERIMA UNTUK KESELAMATAN PEMBEDAHAN

Diisi oleh perawat
NAMA LENGKAP PASIEN: NO.RM:
TGL. LAHIR:
TGL. OPERASI:
Diagnosa Operasi/Lokasi:
Jam...Dari Unit Lain.............................ke OK Jam....Dan RR/ICU/ROI ke Unit Reguler
Cardiac Cath Minimum Invasive Surgery Medical Post OP:
Imaging Endoscopy OK Darurat Terencana
Umum Askes Jamsostek Jamkesmas
DAFTAR CEK PRE-OPERASI PEMERIKSAAN POST-OPERASI
Item Pengecekan Ya Tidak Item Pemeriksaan Ya Tidak
Bon Permintaan Jasa Tanggal :
Jam :
PTk (Informed Concent) Bedah Tanda-tanda Vital
TD : mmHg
Nadi : x/menit
Suhu : C
RR : x/menit
Skala nyeri :
PTk (Informed Concent) Anestesi Kesadaran
Asesmen Pra Anastesi Jalan nafas
Pemeriksaan Penunjang Kulit
X-Ray/CT-Scan/MRI/USG/..... Warna :
Turgor :
Alergi Luka Operasi
Persiapan Darah Tranfusi
Jumlah: cc/kolf Ya................ Jumlah =
ml
Tidak
PTk (Informed Consent) Transfusi Drain
Lokasi
Jumlah cairan
Warna
Marking Infus
Lokasi
Jumlah cairan
Jumlah tetesan :
x/menit
Sisa cairan :
cc
Konsultasi Medikasi
Anestesi Tidak
Jantung Ya, lihat RM 06 K
Premedikasi: Jam: WIB ADR
Nama Obat: Ya
Tidak
Tanda-tanda Vital Kateter urin
TD: N: P: S: Jumlah urin
 Warna
Puasa Produk operasi
Implant :
Spesimen :
Jaringan tubuh :
Corpal
Protese: Foto
Gigi Ya
Mata Palsu Tidak
Bantu Dengar Lab
Ada
Tidak
Spesimen
Ya
Tidak
Perhiasan dilepas, Cat kuku dihapus Alat bantu
IV Line (infus) Dipindahkan
Dipindahkan ke ICU
Dipulangkan
Dipindah ke unit lain
Didampingi oleh Transpoter Perawat Dokter Didampingi oleh:
Transporter
Perawat
Dokter
Catatan/Keterangan Lain: Catatan/ Keterangan
Lain

Tanggal: Jam: WIB Tanggal : Jam : WIB

Diserahkan oleh perawat Diterima oleh perawat Diserahkan oleh perawat Diserahkan oleh perawat
Ruang: Ruang Terima Recovery Room (RR) Ruang Pegawai

(............................................) (..................................................) (............................................) (............................................)

 FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF KAMAR BEDAH

Nama mahasiswa:
NIM:
Tgl & jam pengkajian:

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama pasien:
b. Tgl lahir/ Umur:
c. Agama:
d. Pendidikan:
e. Alamat:
f. Diagnosa Medis:
g. NO RM:
Tanggal MRS: Tanggal Operasi:
Kamar Operasi ASA Jam Masuk OK Anastesi Mulai

Prosedur Mulai Prosedur selesai Jam Keluar OK Anastesi Selesai

PRE OPERASI
1. Keluhan utama:
2. Kesadaran: sadar ngantuk tidur tidak respon disorientasi
3. Diagnosa pre operasi: Rencana tindakan:
4. Riwayat penyakit: Hipertensi Diabetes Hepatitis HIV Lain-lain: …....
5. Pengobatan saat ini:
6. Alat bantu yang digunakan:
7. Status mental: sadar penuh, bingung, agitasi, mengantuk,
koma
8. Riwayat operasi/anestesi: ada tidak ada jenisi operasi: Kapan: Di:
9. Riwayat alergi: tidak ada tidak diketahui ada, jelaskan
10. Jenis operasi: Gol op:
11. Tanda-tanda vital: suhu: Nadi: RR: TD: Skor nyeri:
12. TB/BB:
13. Golongan darah:
14. Hasil data penunjang: Lab: Ada Tidak , EKG: Ada Tidak Rontgen: Ada
Tidak, USG: Ada Tidak
15. Hasil laboratorium: GDS CT/APTT Urine Lain-lain : ......
16. Batuk/flu/demam: Ya Tidak
17. Bila pasien perempuan, apakah sedang haid/menstruasi: Ya Tidak
18. Lain-lain: Ada................. Tidak
RIWAYAT PSIKOSOSIAL/ SPIRITUAL
Status emosional: tenang bingung
Tingkat kecemasan:
Skala cemas:

INTRA OPERASI

POST OPERASI
1. Pasien pindah ke :
Pindah ke ICU/PICU/NICU, jam…….......
Pindah ke RR, jam………………………..
2. Keluhan saat di RR : mual, muntah, pusing, nyeri luka operasi ( ), kaki
terasa baal, menggigil, lainnya…………………………………………………………………
3. Keadaan umum : baik, sedang, sakit berat
4. TTV : Suhu :…….C, Nadi:…………x/menit, RR:……x/menit, TD:…… mmHg, Sat O2:…….%
5. Kesadaran : CM, Apatis, Somnolen, Sopor, Coma
6. Skor Aldrette
TD Pra-Anestesi Nilai 0” 5” 15” 30 45 60 90 120 Keluar
Sirkulasi 1. TTD +/- 20 mmHg dari 2
normal
2. TTD +/- 20 -50mmHg 1
dari normal
3. TTD +/- >50mmHg 0
dari normal
Kesadaran 1. Sadar penuh 2
2. Respon terhadap 1
panggilan
3. Tidak ada respon 0
Oksigen 1. SpO2 >92% (dengan 2
udara bebas)
2. SpO2 >90% (dengan 1
suplemen O2)
3. SpO2 <90% (dengan 0
suplemen O2)

Pernafasan 1. Bisa menarik nafas 2

dalam dan batuk bebas 1
 2. Dispnea atau limitasi 0
bernafas
3. Apnea / tidak bernafas
Aktifitas 1. Menggerakkan 4 2
ekstremitas
2. Menggerakkan 2 1
ekstremitas
3. Tidak mampu 0
menggerakkan
ekstremitas

7. Skor Bromage
Skor 0 5 15 30 45 60 90 120 keluar
0. Tidak ada (secara reflek lutut dan kaki dapat
bergerak
1. Parsial (hanya sampai lutut yang dapat
bergerak)
2. Hampir lengkap (hanya telapa kaki dapat
bergerak)
3. Lengkap (lutut dan kaki tidak dapat
bergerak)
Pre Operasi Intra Operasi Post Operasi
Resiko cedera b/d Risiko Perdarahan
Transport & Transfer o Monitor tanda-tanda
o Periksa identitas pasien perdarahan
o Periksa gelang o Catat jumlah perdarahan
pasien/gelang yang keluar
operasi/gelang alergi o Catat nilai Hb dan
o Periksa kelengkapan Hematokrit
persetujuan pembedahan o Pertahankan agar pasien
o Periksa kelengkapan tetap tirah baring jika
persetujuan anestesi terjadi perdarahan aktif
o Jenis dan lokasi o Lindungi pasien dari
pembedahan dipastikan trauma yang dapat
bersama pasien menyebabkan perdarahan
o Masalah o Kolaborasi pemberian
bahasa/komunikasi tranfusi darah
o Verifikasi puasa
o Verifikasi prothese luar Nyeri Akut / Kronik
dilepaskan (gigi palsu, o P: , Q: Tusuk-tusuk,
lensa kontak) lainnya……., R: ,
o Penjepit rambut/cat S: ,T:
kuku/perhiasan dilepaskan o Lakukan pengkajian nyeri
o Pengosongan kandung o Lakukan pengkajian
kemih pengungkapan non verbal
o Memastikan persediaan terhadap nyeri
darah o Berikan manajemen nyeri
o Alat bantu (kacamata, alat no farmakologi
bantu dengar) disimpan
o Obat yang disertakan: Risiko Infeksi
o Tanda-tanda infeksi
o Obat terakhir yang Tidak
diberikan: Iya,………

Klasifikasi luka
Ansietas b/d tindakan o Bersih
pembedahan o Bersih terkontaminasi
Status Psikologis o Terkontaminasi
o Diam o Kotor
o Gelisah o Cuci tangan sebelum
o Banyak bicara prosedur
o Menangis o Penggunaan handscone
o Berikan penjelasan sesuai ketika menyentuh luka
umur
o Komunikasikan perhatian Risiko Hipotermi
pasien pada tim operasi o Gunakan selimut hangat
o Beritahu urutan dan o Cairan infus hangat
kegiatan perioperatif o Irigasi hangat
o Evaluasi respon atas
penjelasan Risiko aspirasi
o Kolaborasi dengan dokter o Monitor tingkat kesadaran
untuk obat sedatif reflek batuk kemampuan
o Mengungkapkan/ indikasi menelan
penurunan kecemasan, o Monitor status pernafasan
kemampuan koping, o Posisikan pasien supinasi
prosedur operasi o Identifikasi kebutuhan
 SURGICAL SAFETY CHECKLIST

SEBELUM INDUKSI ANASTESI SEBELUM MENUTUP LUKA

(SIGN IN) (SIGN OUT)
1. Apakah pasien sudah  Perawat memastikan secara
dikonfirmasikan tentang: verbal:
identitas, informed consent, Nama prosedur………….
prosedur?  Apakah instrument, alat habis
o Sudah pakai, jumlah jarum telah
o Belum terhitung
2. Apakah lapang operasi sudah Ya Tidak
diberi tanda?  Jumlah kasa yang dipakai
o Sudah ………………………………………
o Tidak perlu  Labeling dari specimen (baca
o Belum label specimen dengan keras
3. Apakah monitoring pasien (EKG, termasuk nama pasien)
Oxymetri, NBP Line arteri, CVP,  Adakah masalah terhadap
Suhu, Kateter Urine) sudah peralatan yang dipakai
terpasang dan berfungsi dengan Tidak Ya
baik?
o Sudah Pre Tamb Ko Sis
o Belum op ahan tor a
4. Apakah pulse oksimetri yang Kassa/ 10 10
terpasang pada pasien berfungsi depper
dengan baik? Instru 15 15 15
o Ya ment
o Tidak Jarum
5. Apakah pasien memiliki riwayat Bigka
alergi/infeksi/perdarahan tidak sa
normal/permasalahan dalam
pembiusan/Diabetes/Hepatitis/TB Pelabelan specimen (baca tabel
/Asma/Anemia specimen secara lantang, termasuk
o Ya nama pasien)
o Tidak Ada
6. Pengobatan 1). ………..
o Ya 2)…………
o Profilaksis Tidak diperlukan
o Beta bloker
Untuk ahli bedah, anestesi, dan
o Terapi anti koagulan
perawat:
Apakah hal yang penting untuk pulih
sadar dan perawatan pasien telah
7. Apakah pasien kesulitan menjaga
diperhatikan?
kesulitan menjaga jalan napas?
………………………………………
o Ya
………………………………………
o Tidak ………………………………………
8. Apakah pasien pernah
 mendapatkan transfusi darah Tanggal dan jam verifikasi
o Ya, tahun berapa ………………………………………
o Tidak
9. Apakah pasien memakai:
kacamata, alat bantu dengar, gigi
palsu
o Ya
o Tidak
10.Riwayat operasi
Pernah operasi, tahun: jenis
operasi: jenis anastesi:
11. Apakah ada resiko hilangnya
darah >500 (7 ml/ kgBB pada
anak-anak)
Ya, sudah tersedia 2 akses Intra
Vena, Central Sedia darah
o Ya
o Tidak
Cairan pengganti
o Ya,…..
o Tidak
12. Pengaturan posisi pasien
o Ya,……
o Tidak
 EVALUASI KEPERAWATAN

Pre Operasi Intra Operasi Post Operasi

Resiko cedera b/d 1. Risiko perdarahan
Transport & Transfer o Hematuria
o Jatuh Saat Dipindahkan o Kehilangan darah yang
o Fraktur terlihat
o Tidak ...... o Perdarahan pasca
o Ya pembedahan
o Dipindahkan dengan o Penurunan tekana n
o Brankard darah
o Kursi Roda Sistol………,
o Lainnya Diastol……..
o Peningkatan denyut
Ansietas b/d tindakan nadi apical
pembedahan o Kulit dan membrane
o Informasiuntuk mukosa pucat
mengurangi kecemasan
o Skala cemas ( ) 2. Myeri Akut
o Teknik relaksasi non o Mengenali kapan nyeri
farmakologis untuk o Menggambarkan faktor
kecemasan penyebab
o Tidak ...... o Menggunakan tindakan
o Ya penggunaan teknik non
o Mengidentifikasi pola farmakologi
koping efektif Tidak……., Ya,…….
o Kekhawatiran berlebihan TTV: N:….. RR,…..
Suhu…..
o Peningkatan TD
o Nyeri yang
o Peningkatan RR
dilaporkan…. Menit
o Sering Buang Air Kecil
o Nyeri yang
o Berkeringat
dilaporkan…. Menit
o Skala nyeri (1-10)
Nyeri Akut/kronik
o Mengenali kapan nyeri
3. Risiko infeksi
o Menggambarkan faktor o Kemerahan
penyebab Tidak
o Menggunakan tindakan Iya
penggunaan teknik non o Ketidakstabilan suhu
farmakologis o Tanda-tanda infeksi
o Tidak Ya
Ya
o Nyeri yang Tidak
dilaporkan ..... menit
4. Risiko hipotermia
Gangguan Persepsi Sensori o Menggigil saat dingin
b/d Pemberian Sedasi o Peningkatan suhu kulit
o Mampu melakukan o Penurunan suhu kulit
perawatan diri o Perubahan warna kuit
o Memelihara fungsi Tidak……
indera yang ada saat ini Ya…….
o Menyediakan lingkungan
yang aman 5. Risiko aspirasi
o Tidak terjadi perubahan o Reflek menelan
sensori yang semakin menurun
buruk o Peningkatan aktivitas
muntah
Distress Spiritual o Tidak sadar dalam
o Menangis waktu yang lama
o Kurang pasrah Tidak
o Strategi koping tidak Iya
efektif o Bernafas dengan mudah
o Merasa tidak berharga Tidak
o Mengikuti kegiatan Iya
spiritual saat dihimbau o Frekuensi pernafasan
o Tidak....... normal
o Ya
6. Ketidakefektifan pola
nafas
o Pertahankan jalan nafas
dengan memiringkan
kepala hiperextensi
o Pertahankan alat bantu
pernafasan
o Lakukan penghisapan
lender jika diperlukan
o Observasi frekuensi dan
kedalaman nafas,
pernafasan cuping hidung,
sianosis, bunyi nafas
wheezing, ronkhi
o Kolaborasi : pemberian
oksigen

7. Gangguan persepsi
sensori
o Evaluasi
sensori/pergerakan
ectremitas
o Jelaskan dan orientasikan
kembali setelah psien di
ruang pemulihan
o Atur intonasi suara saat
 berbicara dengan pasien
o Gunakan bantalan pada
tepi tempat tidur pasien
o Periksa aliran selang
infuse, selang kateter bila
ada dan cek kepatenannya.
o Evaluasi
sensori/pergerakan
extremitas
o Pertahankan lingkungan
yang tenang dan nyaman
o Observasi adanya
halusinasi, dilusi, depresi
atau keadaan yang
berlebihan.