RUMAH SAKIT Nomor RM :

BETHESDA LEMPUYANGWANGI Nama :………………………………………………………………

Jl. Hayam Wuruk No. 06
Telp. 512257, 588002 Yogyakarta 55212 Tanggal Lahir :………………………………………………………………
SERAH TERIMA Jenis Kelamin : L/P Umur : ……tahun
PRE – OPERASI DAN POST – OPERASI Alamat :………………………………………………………………

Tanggal Operasi : Jam : WIB Sifat :  Efektif  Cito

Operator : dr. Anestesiolog : dr.
Diagnosa Op/Lokal :

DAFTAR CEK PRE – OPERASI PEMERIKSAAN POST - OPERASI

Item Pengecekan Ya Tdk Item Pemeriksaan
1. Bon Permintaan Jasa 1. Tanggal : Jam : WIB
2. Gelang Identitas pasien 2. Tanda – tanda vital : TD : mmHg
3. PTK ( Informed Consent ) Bedah S : x/ menit N : x/ menit
4. PTK ( Informed Consent ) Anestesi RR : x/ menit Skala Nyeri :
5. Asesmen Pra Anestesi 3. Kesadaran :
6. Pemeriksaan Penunjang 4. Jalan nafas :
X – ray / CT – Scan / MRI / USG / 5. Kulit :
7. Persiapan darah : Warna :
Jumlah : cc / Kolf Turgor :
8. PTk ( Informed Consent ) Transfusi 6. Luka operasi :
9. Premedikasi Jam : WIB 7. Drain :
Nama Obat : Lokasi :
Jumlah cairan : Cc
10. Tanda – tanda vital : Warna :
TD : N: P: S: 8. Infus :
11. Puasa, mulai jam : WIB Lokasi :
12. Lavement / huknah / klisma Jenis cairan :
13. Persiapan kulit / cukur Jumlah tetesan : x/ menit
14. Protese : Sisa cairan : Cc
Gigi 9. Katheter urine :
Mata Palsu Jumlah urine : Cc
Bantu dengar Warna :
15. Pace maker ( alat pacu jantung ) 10. Produk operasi :
16. Perhiasan dilepas Implant : Pins / Plate / Screw / Kirsner
17. Cat kuku dihapus Spesimen :
18. IV. Line (infus ) Jaringan tubuh :
19. Katheter urine Corpal :

Catatan / Keterangan Lain : Catatan / Keterangan Lain :

 HBsAg  MRSA  B20/ HIV  PA  Kultur  Formulir PA / Kultur

Tanggal : Jam : WIB Tanggal : Jam : WIB

Diserahkan oleh Perawat Diterima oleh Perawat Diserahkan oleh Perawat Diterima oleh Perawat
Ruang : …………………………… Ruang Terima Kamar Bedah Recovery Room ( RR ) Ruang : ……………………………….

( …….. ……………………… ) (…………………………………) (…………………………………) (…………………………………)

F.KB.049.R.02.E.18.10.18
F.KB.049