RM.11.

3/PHL HD/2016

RUMAH SAKIT ISLAM NO RM :

MALAHAYATI Nama :
MEDAN
Tgl Lahir : Lk │Pr

S S R K J S M
Hari/Tanggal / / /20 HD Ke :

Status Rawat : R. Jalan R. Inap Lama HD : Jam

Diagnosa : CKD UF Goal : ml
BB Kering : Kg Jam Mulai HD : Wib
BB Terakhir : Kg Jam Selesai HD : Wib

SHS : AV Shunt Cath Doublelument Skala Nyeri : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

P :
Data Pasien Pre HD Post HD Q :
R :
- Keadaan Umum S :
- Tekanan Darah mmHg mmHg T :
- Frekuensi Nadi x/i x/i Keluhan Pasien :
- Frekuensi Nafas x/i x/i
- Berat Badan kg kg

DATA MESIN & SET HEMODIALISA ANTI KOAGULAN

Mesin HD : Fresenius Nama
Cheklist Dosis
Dialisat : Bicarbonat Injeksi
Dializer : 80│81│82│83│84│85│86│87│88 Inviclot Awal : IU
Bloodline : Fresenius B550 Fluxum Priming : IU
Volume Priming : ml Lovenox Continue : IU/Jam

MONITORING MESIN

Tekanan Darah QB QD Tek Tek. Volume

Jam TMP UFR Keterangan
(mmHg) (ml/mnt) (ml/mnt) Arteri Vena remove

HD SELESAI
 Cairan Masuk Cairan Keluar
Sisa Priming : ml Urine : ml
Wash Out : ml Muntah : ml
Infus/Tranfusi : ml Pendarahan : ml
Oral Minum : ml
Jumlah : ml Jumlah : ml

ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Implementasi Evaluasi

o Gangguan hemodinamik o Memantau [ TD │HR │RR │SH o K/U pasien membaik

o Kelebihan volume cairan
o Gangguan pola nafas
o Gangguan rasa nyeri
o Resiko tinggi penurunan curah
jantung
o Resiko tinggi infeksi
o Ketidakseimbangan nutrisi
o Penurunan kesadaran
o Kurang pengetahuan terhadap proses
penyakit
o …………………………………………..........
│KGD │SP O 2 ] o Berat badan kering
o Memantau Kondisi Umum pasien tercapai
o Memberi kompres hangat/dingin.
o Memberi posisi nyaman
o Melakukan SU/ISO pada saat HD
(………………...ml)
o Memberi terapi oksigen.
o Memberikankan informasi kepada
pasien dan keluarga
o Kolaborasi terhadap pemberian
obat oral/injeksi (……………………)
o ……………………………………………

DATA PEMBERIAN OBAT ORAL DAN

CATATAN DOKTER
INJEKSI
Jumlah
Nama Obat Akses Obat Yang Memberi
(Mg)

PERAWAT HD YANG BERTUGAS

Perawat Inisiasi Tanda Tangan Diperiksa Oleh
Kepala Ruangan Unit HD

Perawat Terminasi Tanda Tangan

(……………………………)