Tanggal Efektif : 01-07 2019

PELAKSANAAN CODE BLUE Nomor : 14.12/BL/2016

RSU
(Resusitasi ) Revisi ke : 01
SHANTI GRAHA Halaman : 1/1

Tanggal : Jam : Ditemukan oleh : Lokasi :

Keadaan Pasien :

USAHA TINDAKAN RESUSITASI

Mulai Resusitasi Jantung Paru (RJP) : …………WITA Intubasi jam :…………WITA IV Akses : Vena central Vena perifer Oksigen (02) jam :……WITA
Wa Hasil Pemeriksaan Tindakan/instruksi
ktu Keadaan Umum Pasien Denyut HR TD RR Saturasi Kompresi Defebri Kardio Obat dan cairan
nadi (x/mnt) (mmHg) (x/mnt) O2 (%) dada lation vesi
KU :

Irama Jantung :
KU :

Irama Jantung :
KU :

Irama Jantung :
KU :
Irama Jantung :
KU :
Irama Jantung :
HASIL RESUSITASI
MEMBAIK Waktu resusitasi dihentikan:
Tekanan darah : mmHg Heart Rate : x/mnt Nafas : x/mnt Rytme jantung :
Diterima/dipindah ke Unit : Rujuk ke RSU :
MENINGGAL Tanggal : Jam : WITA
Tanda tangan ketua TIM Tanda tangan anggota tim

(dr……………………………) (……………………………….) (…………………………………..)

Keterangan : 1. Kolom KU Pasien diisi kesadaran dan keluhan . Irama jantung. Kolom denyut nadi,HR,TD,RR,Sat O2 diisi dengan hasil pemeriksaan.
2. Kolom kompresi,defebrilasi,kardioversi ,obat diisi bila dilakukan (Y)/Tidak dilakukan (T). dan hasil tindakan
 Tanggal Efektif : 01-07 2019
PELAKSANAAN CODE BLUE Nomor : 14.12/BL/2016
RSU
(Resusitasi ) Revisi ke : 01
SHANTI GRAHA Halaman : 2/1