Tanggal Efektif : 07 Juli 2022

Nomor : 14.68/BL/2022
KRITERIA KELUAR ICU Revisi ke : 00
RSU Halaman : 1/1
SHANTI GRAHA
Nama : L/P Tgl. Lahir : No. RM :

Tanggal : Alamat :
KRITERIA FISIOLOGI YA TIDAK
1. VITAL SIGN
a. Nadi 50 s/d 120 kali/menit
b. Tekanan darah sistolik ≥ 80 mmHg atau tanpa penurunan 20 mmHg dari
tekanan darah sistolik biasanya
c. Mean Arteri Pressure 50 – 150 mmHg
d. Respirasi rate 10 s/d 35 kali/menit
2. NILAI LABORATORIUM
a. Kadar Natrium serum 110 s/d 150 mEq/L
b. Kadar Kalium serum 110 s/d 150 mEq/L
c. PaO2 > 90 mmHg pada oksigen ruangan
d. PH 7,3 s/d 7,45
e. Serum Glukosa < 200 mg/dl
f. Serum kalsium < 15 mg/dl
3. ECG
Irama sinus atau tanpa Aritmia
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pupil isokor pada pasien yang tidak sadar
b. Kesadaran composmentis dengan GCS > 13
c. Luka bakar < 10%
d. Produksi urine 0,5-0,1 cc/kgBB/jam
Pertimbangan lain-lain
Bila kondisi fisiologik pasien telah mengalami perburukan dan intervensi aktif tidak
direncanakan lagi
Kesimpulan: Seririt,…../……/………….
Berdasarkan kondisi di atas maka memenuhi indikasi untuk keluar dari ICU ke
ruang……………………………………………………………………..… Nama & Tanda tangan DPJP
Alat tranportasi yang digunakan:
brancard ( ), kursi roda ( )
Pendamping selama transfer:
dokter ( ), paramedic ( )
Alat medis yang dibawa selama transfer:
Tidak ( ), Ya ( ), sebutkan……………….. ( )