07/06/23, 12.59 sisrute.kemkes.go.id/cetak_form_rujukan.php?

id=1216470230607202

SURAT PENGANTAR RUJUKAN

 
NOMOR RUJUKAN : 1216470230607202
NOMOR RUJUKAN BPJS :
Tanggal : 07-06-2023 Jam :12:52:43

Fasyankes Perujuk : RUMKITBAN 02.09.04 KERINCI

Kode Register : 1216470
jalan jendral ahmad yani No.01 Kelurahan Pasar Sungai
Alamat :
Penuh Kec. Sungai Penuh Kota Sungai Penuh

Kepada Yth. :  
Fasyankes : RS Umum Yos Sudarso
Kode Register : 1371032
Alamat : Jl. Situjuh No. 1,Padang
 
 
 
Dengan hormat,
Mohon untuk dilakukan ct-scan, dokter spesialis saraf, dokter spesialis bedah saraf pada pasien,
 
Nama : SARDINI
NIK : 1501175003560002
Umur : 67 tahun 2 bulan 28 hari Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Tebat Ijuk, Depati Tujuh
Jenis Jaminan : Nomor Jaminan :
Diagnosa Sementara : HEMORAGIC STROKE (I61.8)
Terapi yang telah diberikan : O2 3-5 l/i  
iVFD RL + Cenervit 20 gtt/i
inj. Cefotaxime 2x1 gr  
inj. Ranitidine 3x1 amp  
inj. Neurotam 4x3 gr
inj. BrainAct 2x1 amp  
 
 
Demikian kami sampaikan, atas perhatian saudara, kami ucapkan terima kasih
 
 
  SUNGAI PENUH, 07-06-2023
Tenaga Kesehatan Penerima Dokter Penanggungjawab Pasien
 
 
 
 

 
Nb : Rujukan telah direspon oleh petugas dari RS Umum Yos Sudarso dengan No Rujukan 1216470230607202

https://sisrute.kemkes.go.id/cetak_form_rujukan.php?id=1216470230607202 1/3
07/06/23, 12.59 sisrute.kemkes.go.id/cetak_form_rujukan.php?id=1216470230607202

RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

I
IDENTITAS PASIEN
 
a. Nama Pasien : SARDINI
b. Umur : 67 tahun 2 bulan 28 hari
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Tebat Ijuk, Depati Tujuh
e. No. BPJS :
II
Keluhan Utama Pasien
 
Os datang dengan keluhan penurunan kesadaran secara tiba-tiba pada saat aktifitas
disawah (11.00 wib), anggota gerak sebelah kanan (tangan dan kaki kanan) tidak bisa
digerakkan, muntah 1x. Riw. HT (+) pem. fisik: GCS: E3M5V4 TD: 160/90 mmHg HR:: 75
x/i RR: 22 x/i T: 36C SpO2: 99-100 % Kepala: CA-/- SI -/- THT: DBN Cor: BJ I&II reg,
murmur -/-, gallop -/- Pulmo: Vesikuler R/L, Wh -/-, Rh -/- Abdomen: BU (+), Soepel (+), NT
(-) Ekstremita: Akral Hangat R/L, CRT <2", Hemiparise dextra kek.otot 1111/5555 1111/5555
III
Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum :
b. GCS : E3M5V4
Tensi: 160/90 mmHg Nadi: 75 x/i Suhu: 36C Frek.
c. Tanda-Tanda Vital :
Nafas: 22 x/i
:  
IV
Diagnosa : HEMORAGIC STROKE (I61.8)
 
V
Tindakan Yang Telah Dilakukan
a.
b.
c.
d.
 
VI
Terapi Yang Telah Diberikan
O2 3-5 l/i
iVFD RL + Cenervit 20 gtt/i
inj. Cefotaxime 2x1 gr
inj. Ranitidine 3x1 amp  
inj. Neurotam 4x3 gr
inj. BrainAct 2x1 amp
VII
Alasan Merujuk
ct-scan, dokter spesialis saraf, dokter spesialis bedah saraf  
VIII
Monitoring selama perjalanan rujukan
https://sisrute.kemkes.go.id/cetak_form_rujukan.php?id=1216470230607202 2/3
07/06/23, 12.59 sisrute.kemkes.go.id/cetak_form_rujukan.php?id=1216470230607202

 
  SUNGAI PENUH, 07-06-2023

https://sisrute.kemkes.go.id/cetak_form_rujukan.php?id=1216470230607202 3/3