ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

D
DENGAN SEPSIS
DI RUANG ICU RSUD SLEMAN

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Keperawatan Gawat Darurat Dan Kritis

Disusun Oleh :
ANTIKA CAHYANI
213203049

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XVII

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.D

DENGAN SEPSIS
DI RUANG ICU RSUD SLEMAN

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Keperawatan Gawat Darurat Dan Kritis

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Disusun oleh:
Antika Cahyani
213203049

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

( ) ( ) (Antika Cahyani)
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. D
DENGAN SEPSIS
DI RUANG ICU RSUD SLEMAN

A. PENGKAJIAN
Sumber Data : Rekam medik
Tanggal/jam masuk ICU : 21 Maret 2022/20.40
Tanggal/jam pengkajian : 28 Maret 2022/9.00
Diagnosis Medis : Sepsis, Anemia, Encephalopati hepatik, Hepatopati, AKI,
Hipertiroid Sub Klinis, ISK, Ulkus Dekubitus

1. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama : Nn. D
Umur : 18 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Berbah
No Reg : 425xxx
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. R
Umur : 40 tahun
Alamat : Berbah
Hubungan : Ibu kandung

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama : penurunan kesadaran
b. Riwayat penyakit sekarang : Keluarga mengatakan sejak tanggal 14 Maret 2022
klien demam selama 7 hari dan tidak ada selera makan, badan klien lemah dan sulit
berbicara, kemudian pada tanggal 18 Maret 2022 keluarga membawa klien ke RS
Swasta dan dirawat selama 3 hari namun pulang paksa karena alasan biaya. Setelah
itu Klien dibawa ke IGD RSUD Sleman pada tanggal 21 Maret 2022 pukul 18.30
wib dan segera dilakukan tindakan medis, kemudian klien dimasukkan ke ruang ICU
pada tanggal 21 Maret 2022 pukul 20.40 karena penurunan kesadaran.
c. Riwayat penyakit dahulu : ibu klien mengatakan anaknya tidak memiliki riwayat
penyakit yang berkaitan dengan sakit yang dialami saat ini
d. Riwayat penyakit keluarga : ibu klien mengatakan keluarganya tidak memiliki
riwayat penyakit seperti hipertensi dan diabetes
e. Alasan masuk ICU : obs penurunan kesadaran

3. AIRWAY
Penggunaan alat:
 ETT :-
 Trakheostomi :-
 OPA :-
 NPA :-
Kepatenan jalan nafas:
 Sekret : tidak
 Karakteristik sekret : -
  Jumlah :-
 Selang ETT
Kebocoran : Ya/ Tidak
Terlipat : Ya/ Tidak
Lainnya :-
4. BREATHING
Ventilator : Ya/ Tidak
Mode ventilator
 Kontrol : Pressure control (Pc) : mmHg
Volume kontrol : cc
RR : x/ menit
Lainnya :…
 SIMV : Pressure control (Pc) : mmHg
RR : x/ menit
Lainnya :…
 Lainnya : ….
 PEEP/ CPAP : …. Tidal Volume : cc
 FiO2 : …. % I: E Ratio :…
 SaO2 : …... % RR : … x/menit
 Lainnya :…
Terapi Oksigen
 Nasal kanul :4 l/menit; FiO2 : 36 %
 Face mask : …. l/menit; FiO2 : … %
 Rebreathing mask : …. l/menit; FiO2 : … %
 Non rebreathing mask : …. l/menit; FiO2 : … %
 Lainnya : ….
Sianosis : Ya/ Tidak
 Perifer : Ekstremitas/ Telinga/ Hidung
 Sentral : Lidah/ Bibir
 Lainnya :
Pernafasan
 RR : 18 x/ menit
 Kedalaman : normal
 Suara nafas : Kanan : vesikuler Kiri : vesikuler
 Taktil fremitus : Kanan : vesikuler Kiri : vesikuler

Hasil pemeriksaan penunjang

(terkait status oksigenasi, diperbolehkan lebih dari satu kali pemeriksaan) (tanggal dan
jam pemeriksaan)
 Rontgen Thoraks : (21/3/2022)
Foto thorax AP View, posisi supine, simetris, inspirasi kurang dan kondisi cukup,
hasil :
- Tampak corakan bronchovascular normal
- Kedua diafragma licin
- Pleura space tak menebal
- Cor, CTR = 0,56
- Sistema tulang yang tervisualisasi intak
Kesan : pulmo tak tampak kelainan
Besar cor normal
  Analisa Gas Darah : (21/3/2022)
Uraian Hasil Nilai rujukan
Tanggal, jam: 23 Maret 2022, 14.09
PH 7,480 7,35-7,45
PCO2 26,0 32-42
PO2 122,0 80-108
SatO2 96 95-98
HCO3 19,3 22-26
BE -3,4 (-2)-(+3)
TCO2 20,1 22-29

 Lainnya : alkalosis respiratorik terkompensasi sebagian

5. CIRCULATION
Pemeriksaan jantung
 Auskultasi S1 : Normal/ Tidak S2 : Normal/ Tidak
 Gallop : Ada/ Tidak Murmur : Ada/ Tidak
 Tekanan darah : 119/58 mmHg MAP : 78 mmHg
 Frekuensi jantung : 138 x/menit
 Distensi vena jugularis : Ya / Tidak
 CVP : cmH2O
Pulsasi nadi
 Pulsasi Nadi Ulnaris : Tidak teraba/ Lemah/ Kuat
 Dorsalis pedis : Tidak teraba Lemah Kuat
 Capillary refill time : < 2 detik/ > 2 detik
Edema
Ekstremitas atas : Kanan - Kiri -
Ekstremitas bawah : Kanan - Kiri -
Lainnya : tranfusi darah 2 kolf
Hasil pemeriksaan penunjang
(terkait status sirkulasi, diperbolehkan lebih dari satu kali pemeriksaan) (tanggal dan
jam pemeriksaan)
 Hasil EKG : Sinus tachicardia (HR 160x/menit)
 Pemeriksaan Darah
Uraian Hasil Nilai rujukan
Tanggal, jam: 23 Maret 2011, 09.11
Hematologi rutin
Hemoglobin 10.6 12.0-15.0
Hematokrit 32 37-47
Leukosit 4.9 4.5-11.0
Eritrosit 3.96 4.2-5.4
Trombosit 77 150-440
MPV 00.0 7.2-11.1
PDW 00.0 9-13
Index eritrosit
RDW-CV 14.4 11.5-14.5
MCV 78.5 80-100
MCH 26.8 26-34
MCHC 34.1 32-36
 Hitung jenis leukosit
Basofil 0.0 0-1
Monosit 6.4 4-8
Eosinofil 0.2 1-6
Limfosit 16.0 22-40
Neutrofil 77.4 40-70
Kimia klinik
Fungsi hati
AST (SGOT) 81 0-32
ALT (SGPT) 75 0-33

 Lainnya :…

6. DISABILITY
Kesadaran : somnolen
GCS : Eyes :3
Motorik :4
Verbal :x
Total :7
Pupil : isokor
 Ukuran : kiri: 3 mm kanan : 3 mm
 Reflek cahaya : positif/ negatif
Motorik/ Sensorik :
Kanan Kiri

3 3

0 0

Pengkajian resiko jatuh

 Skala : Morse/ lainnya
 Skor :
 Penjelasan kualitas skor:
Pengkajian resiko dekubitus
 Skor : 8 (resiko tinggi dekubitus)
 Terdapat ulkus dekubitus pada area bokong
 Lainnya (Integumen) : terdapat kutu dikepala, terdapat lecet-lecet dibadan, terdapat
bulae dibagian leher kebelakang dan ketiak kanan-kiri.
Pengkajian nyeri :-

 Non-verbal: Critical care pain observation tool (CPOT)

Indikator Skor Deskripsi Keterangan
Ekspresi 0 Tidak ada tegang otot/rileks Target 0 –
wajah 1 Tegang, dahi berkerut 2
2 Menyeringai, mengigit ETT
Gerakan 0 Tidak ada gerakan/posisi normal
tubuh 1 Lokalisasi nyeri
 2 Gelisah, mencabut ETT
Terintubasi/ 0 Toleransi terhadap ventilator/ Berbicara
Ekstubasi dengan nada normal
1 Batuk masih toleransi/ Menguap atau
bergumam
2 Melawan ventilator/ Menangis
Ketegangan 0 Rileks
otot 1 Tegang, kaku, resisten ringan, terhadap
tahanan pasif
2 Sangat tegang atau kaku, sangat resisten
terhadap tahanan pasif
Total skor dari 4 indikator
Skor klien:
Keterangan
0 = tidak merasakan nyeri
8 = maksimal merasakan nyeri

7. ELIMINATION
Urine
Intake (sebelumnya) Output (sebelumnya)
Infus : 120 Cc Urine : 300cc
Oral/NGT : 380 cc IWL : 125cc
Medication Drip : 220cc Drain : … cc
Lainnya : … cc Lainnya (BAB) : 75 cc
Balance cairan : + 220 cc/6 jam
 Kebutuhan cairan aktual :
 Kateter urin
Terpasang : Ya (21/3/2022) diganti tgl 28/3/2022
Jenis : Folley Kondom Suprapubic
 Karakteristik urin
Warna : kuning kemerahan
 Pola BAK : menggunakan DC
Hasil pemeriksaan penunjang
(terkait fungsi ginjal, diperbolehkan lebih dari satu kali pemeriksaan) (tanggal dan jam
pemeriksaan)
 Elektrolit
Uraian Hasil Nilai rujukan
Tanggal, jam: 21/3/2022 (12.43)
Na+ 139.6 135-148
Creatinin 1.40 0.5-0.9
K+ 4.37 3.5-5.3
Ureum 83.0 10-50
Cl- 115.2 98-107
 Urin lengkap
Uraian Hasil Nilai rujukan
Tanggal, jam: 23/3/2022 (9.00)
Makroskopis urine
Warna urin Kuning Kuning
Kejernihan urin Jernih Jernih
Kimia urine
Glukosa U. Negatif Negatif
Bilirubine U Negatif Negatif
Keton U. Negatif Negatif
Berat jenis U. >1.030 1.015-1.025
Blood U. 3+/500 Negatif
PH U. 6.0 5-8
Protein U. 1+/100 Negatif
Urobilinogen U. Normal Normal
Nitrit U. Negatif Negatif
Leukosit negatif Negatif
Mikroskopis Urine
Leukosit 0-2 L:<5, P:<15
Eritrosit <40 1-3
Sel epitel 1-6 Negatif
Silinder Hyalin (+) 0-1
Kristal Negatif 0-1
Bakteri Beberapa
Lai-lain negatif

Bowel
 Karakteristik feses : kuning, cair
 Pola BAB : pagi, sore
 Bising usus : 15 x/menit
 Asites : Ya/ Tidak
 Lingkar abdomen : 90 cm
 Hemoroid : Ya/ Tidak
 Stoma : Ya/ Tidak
 Tipe/Lokasi :-
 Nyeri tekan abdomen/ teraba masa (-)
 Status Nutrisi
Berat badan : 50 Kg
Tinggi Badan : 160 Kg
IMT : 19,5 Kg/m2
Konjungtiva anemis : Ya/ Tidak
 Kebutuhan nutrisi aktual : 1300 kalori dari susu dan bubur sumsum
Lainnya : klien sulit menelan, membran mukosa tampak pucat, NGT berwarna
coklat, NGT terpasang tanggal 21/3/2022 diganti tanggal 28/3/2022
Hasil pemeriksaan penunjang
(terkait fungsi abdomen, diperbolehkan lebih dari satu kali pemeriksaan) (tanggal dan
jam pemeriksaan)
Uraian Hasil Nilai rujukan
Tanggal, jam: 21/3/2022 (16.16)
Albumin 3.3 3.5-5.2
PT 6.2 6.6-8.7
Hb 8.4 12.0-15.0
GDS

Hasil pemeriksaan CT-SCAN tanpa kontras : (21/3/2022)

- Tak tampak soft tissue swelling esktracranial
- Tampak gyri dan sulci tak prominent
- Batas cortex dan medulla tegas
- Tak tampak lesi hypodens/isodens/hyperdens di intracerebral maupun
intracerebellar
- Systema ventricular tak melebar/menyempit
- Struktura mediana tengah
- SPN : lesi hipodens sinus sphenoidalis –ethmoidalis bilateral, sebagian
- Cellulae mastoidea normodens
- Orbita dan retro orbita normodens
Kesan :
- Sinisitis sphenoidalis et ethmoidalis bilateral
- Tak tampak kelainan intracerebri dan intracerebelli
- Tak tampak proses desak ruang (SOP)
B. ANALISIS DATA
(bersifat dinamis setiap hari sesuai kondisi klien)

ANALISA DATA

NO Tanggal/Jam DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

1 28/3/2022 S: Resiko perfusi Kondisi klinis terkait
08.05 O: cerebral tidak penyakit
- Klien tampak efektif
sulit berbicara
- Klien tampak
sulit
menggerakkan
ektremitas bawah
(skala otot 0)
- Klien sulit
menelan
- Klien mengalami
penurunan
kesadaran
(somnolen)
- GSC 7
2 28/3/2022 S: Defisit nutrisi Ketidakmampuan
08.15 O: menelan makanan
- Bising usus
15x/menit
- Klien tidak
mampu
mengunyah
makanan
- Klien tidak
mampu menelan
makanan
- Membran mukosa
tampak pucat
- NGT tampak
berwarna coklat
- Serum albumin
3,3 g/dL

3 28/3/2022 S: Intoleransi Ketidakseimbangan

08.15 O: aktivitas antara suplai dan
- Klien tampak kebutuhan oksigen
lemah
- Klien penurunan
kesadaran
(samnolen)
- GCS 7
- SPO2 97%
 4 28/3/2022 S: Gangguan Perubahan sirkulasi
08.00 O: integritas kulit
- Tampak adanya
luka pada area
bokong klien
- Klien tirah baring
- tampak
perdarahan area
luka
- Tampak
kemerahan pada
area luka
- Tampak adanya
kutu dikepala
- Tampak adanya
bulae di leher
kebelakang dan
di ketiak
- Badan tampak
lecet-lecet

C. Diagnosa Keperawatan :
1. Resiko perfusi cerebral tidak efektif berhubungan dengan kondisi klinis terkait
penyakit
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi
 RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal/jam NO. SDKI SLKI SIKI

DX
28 Maret 1 Resiko perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
2022/8.30 cerebral tidak selama 3 x 8 jam diharapkan perfusi cerebral (1.06194)
efektif klien dapat teratasi dengan kriteria hasil : Observasi
- Tingkat kesadaran meningkat
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK
- Tekanan intra kranial menurun
- Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis.
- Sakit kepala menurun Tekanan darah meningkat, tekanan nadi
- Nilai rata-rata tekanan darah membaik melebar, bardikardia, pola napas ireguler,
- Tekanan darah diastolik membaik kesadaran menurun)
- Gelisah menurun - Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
- Monitor CVP (Central Venous Pressure)
- Monitor PAWP, jika
- perlu
- Monitor PAP, jika perlu
- Monitor ICP (Intra Cranial Pressure), jika
tersedia
- Monitor CPP (Cerebral Perfusion Pressure)
- Monitor gelombang ICP
- Monitor status pernapasan
- Monitor intake dan output
- Monitor cairan serebro spinal
Terapeutik
- Meminimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
- Berikan posisi semifowler
- Cegah terjadinya kejang
- Pertahankan suhu normal

28 Maret 2 Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan
2022/8.30 selama 3 x 8 jam diharapkan status nutrisi
klien dapat teratasi dengan kriteria hasil :
- Porsi makanan yang dihabiskan
meningkat
- Kekuatan otot pengunyah meningkat
- Kekuatan otot menelan meningkat
- Serum albumin meningkat
- Nafsu makan membaik
- Bising usus membaik
- Membran mukosa membaik
- Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
konvulsan, jika perlu
1.0619 Pemantauan Tekanan Intrakranial
Observasi
- Identifikasi penyebab TIK
- Monitor peningkatan TD
- Monitor penurunan frekuensi jantung
- Monitor irreguleritas napas
- Monitor penurunan tingkat kesadaran
- Monitor perlambatan respon pupil
Terapeutik
- Pertahankan posisi kepala dan leher netral
- Dokumentasi hasil pemantauan
I.03119 Manajemen Nutrisi
Observasi
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
- Identifikasi makanan yang disukai
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Teraupetik
- Lakukaoral hygiene sebelum makan, jika perlu
- Fasilitasi menentukan pedooman diet (mis.
Piramida makanan)
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
sesuai
- Berikan makanantinggi serat untuk mencegah
konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
Berikan makanan rendah protein
Edukasi
- Anjurkan posisi dusuk, jika mampu
- Anjurkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
(mis. Pereda nyeri, antiemetic), jika perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu

I03136 Promosi Berat Badan

Observasi
- Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
- Monitor adanya mual muntah
- Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi sehari-
hari
- Monitor berat badan
- Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit serum
Teraupetik
- Berikan perawatan mulut sebelum pemberian
makan, jika perlu
- Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi
pasien (mis. Makanan dengan tekstur halus,
makanan yang diblender, makanan cair yang
diberikan melalui NGT atau gastrostomy,
total parenteral nutrition sesuai indikasi)
- Hidangkan makanan secara menarik
- Berikan suplemen, jika perlu

Intoleransi Setelah dilakukan tindakan keperawatan
aktivitas selama 3 x 8 jam diharapkan toleransi
aktivitas klien dapat teratasi dengan kriteria
hasil :
- Frekuensi nadi meningkat
- Saturasi oksigen meningkat
- Kemudahan dalam melakukan aktivitas
sehari-hari meningkat
- Kekuatan tubuh bagian atas meningkat
- Kekuatan tubuh bagian bawah meningkat
- Perasaan lemah menurun
- Tekanan darah membaik
- Frekuensi napas membaik
- Berikan pujian pada pasien/keluarga untuk
peningkatan yang dicapai
Edukasi
- Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi,
namun tetap terjangkau
- Jelaskan peningkatan asupan kalori yang
dibutuhkan
I.05178 Manajemen Energi
Observasi
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Monitor pola dan jam tidur
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
Terapeutik
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
(mis. cahaya, suara, kunjungan)
- Lakukan latihan rentang gerak pasin dan/atau aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
- Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau berjalan
Sepakati komitmen untuk meningkatkan frekuensi
dan rentang aktivitas
- Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan
aktivitas yang konsisten sesuai
kemampuan fisik, psikologis, dan sosial
- Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia
- Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
- Fasilitasi transportasi untuk menghadiri aktivitas,
jika sesuai
- Fasilitasi pasien dan keluarga dalam
menyesuaikan lingkungan untuk mengakomodasi
aktivitas yang dipilih
- Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis. Ambulasi,
mobilisasi, dan perawatan diri), sesuai
kebutuhan
- Fasilitasi ativitas pengganti saat mengalami
keterbatasan waktu, energi, atau gerak
- Fasilitasi aktivitas motorik kasar untuk pasien
hiperaktif
- Tingkatan aktivitas fisik untuk memelihara berat
badan, jika sesuai
- Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot
- Fasilitasi aktivitas dengan komonen memori
implisit dan emosional (mis. kegiatan
keagamaan khusus) untuk pasien demensia
- Libatkan dalam permainan kelompok yang tidak
kompetitif, terstruktur, dan aktif
- Tingkatkan keterlibatan dalam aktivitas rekreasi
dan diversifikasi untuk menurunkan
kecemasan (mis. vocal group, bola voli, tenis meja,
jogging, berenang, tugas sederhana,
permainan sederhana, tugas rutin, tugas rumah
tangga, perawatan diri, dan teka-teki dan
kartu)
Libatkan keluarga dalam aktivitas, jika perlu
- Fasilitasi mengembangkan motivasi dan
penguatan diri
- Fasilitasi pasien dan keluarga memantau
kemajuannya sendiri untuk mencapai tujuan
- Jadwalkan aktvitas dalam rutinitas sehari-hari
- Berikan penguatan positif atas partisipasi dalam
aktivitas
 Edukasi
- Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari, jika
perlu
- Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
- Anjurkan melakukan aktivitas fisik, sosial,
spiritual, dan kognitif dalam menjaga fungsi
dan kesehatan
- Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok atau
terapi, jika sesuai
- Anjutkan keluarga untuk memberi penguatan
positif atas partisipasi dalam aktivitas
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan terapi okupasi dalam
merencanakan dan memonitor program
aktivitas, jika sesuai
- Rujuk pada pusat atau program aktivitas
komunitas, jika perlu

Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan I.11353 Perawatan Integritas Kulit

integritas kulit selama 3 x 8 jam diharapkan integritas kulit Observasi
dan jaringan klien dapat teratasi dengan - Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
kriteria hasil :
(mis. perubahan sirkulasi, perubahan
- Kerusakan jaringan menurun
status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu
- Kerusakan lapisan kulit menurun
lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas)
- Nyeri menurun
Terapeutik
- Perdarahan menurun
- Ubah posisis tiap 2 jam jika tirah baring
- Kemerahan menurun
- Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang,
- Hematoma menurun
jika perlu
- Nekrosis menurun - Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama
- Suhu kulit membaik selama periode diare
- Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak
pada kulit kering
- Gunakan produk berbahan ringan/alami dan
hipoalergik pada kulit sensitif
- Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit
kering
Edukasi

Anjurkan menggunakan pelembab (mis. lotion,

serum)
- Anjurkan minum air yang cukup
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
- Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
- Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal
30 saat berada di luar rumah
- Anjurkan mandi dan menggunakan sabun
secukupnya
I.4564 Perawatan Luka
Observasi
- Monitor karakteristik luka (mis. drainase, warna,
ukuran, bau)
- Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
- Lepaskan balutan dan plester secara perlakah
- Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu
- Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih
nontoksik, sesuai kebutuhan
- Bersihkan jaringan nekrotik
- Berikan salep yang sesuai kulit/lesi, jika perlu

Pasang balutan sesuai jenis luka

- Pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
- Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
- Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau
sesuai kondisi pasien
- Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari
dan protein 1,25-1,5g/kgBB/hari
- Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis.
vitamin A, vitami C, Zinc, asam amino),
sesuai indikasi
- Berikan terapi TENS (stimulasi sarap
transkutaneus), jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan mengonsumsi makanan tinggi kalori dan
protein
- Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi prosedur debridement (mis. enzimatik,
biologis, mekanis, autolitik), jika
perlu
- Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

SDKI NO. Tanggal/jam Implementasi Evaluasi TTD

DX 28/3/2022
Resiko 1 8.00 - Memonitor status pernapasan S :-
perfusi 8.05 - Memonitor intake dan output O:
cerebral 8.10 - Memberikan posisi semifowler - Klien kadang bersuara tidak jelas
tidak efektif 8.15 - Memonitor peningkatan TD - TD 119/58 mmHg
3.40 - Memonitor penurunan tingkat kesadaran - Gcs 7 (samnolen)
9.00 - Memberikan injeksi : - RR 18 x/menit TIKA
citicoline 500 mg - HR 138 x/menit
mecobalamin 500mg - BC +220cc
meropenem 1gr - Klien tampak nyaman sengan
posisi semifowler
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
Defisit 2 9.01 - Melakukan pemasangan NGT S :-
nutrisi 9.03 - Mengidentifikasi status nutrisi O:
9.05 - Memonitor asupan makanan - Klien sulit menelan
9.10 - Melakukan oral hygiene sebelum makan - Jumlah kalori yang dibutuhkan
9.20 - Memberikan susu melalui NGT 1300 kalori
9.30 - Memberikan obat oral melalui NGT : - Kadar albumi 3.3 TIKA
Curcuma 20 mg - Bising usus 14x/menit
Sucralfat 10cc - BS tampak habis 1 sendok
Sistenol 1 tab - Susu 200ml habis, diberikan
Asam valproat 10cc secara NGT
10.00 PTU 100mg A : masalah teratasi sebagian
Propanolol 10mg P : intervensi dilanjutkan
Intoleransi 3 10.30 - Melakukan pemasangan DC S :-
aktivitas 10.45 - Memonitor kelelahan fisik dan emosional O:
10.50 - Memonitor pola dan jam tidur - Klien tampak sering terbangun
10.55 - Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan dari tidurnya
selama melakukan aktivitas - Tampak adanya ulkus dekubitus di
10.56 - Menyediakan lingkungan yang tenang area bokong
11.00 - Melakukan kolaborasi dengan fisioterapi - Klien kooperatif ketika dilakukan TIKA
11.10 - Melakukan personal hygiene dan oral fisioterapi
hygiene - Klien tampak lebih segar setelah
11.20 - Membantu klien melakukan mobilisasi dimandikan dan dikeramas
14.00 - Memberikan obat oral melalui NGT : - Skala otot ekstremitas bawah 0
Eperisone 50mg A : masalah teratasi sebagian
Asam volproat 10cc P : intervensi dilanjutkan
Gangguan 4 14.05 - Melakukan pengkajian luka S :-
integritas 14.06 - Membantu klien merubah posisi O:
kulit 14.08 - Melakukan perawatan luka - Luka tampak ada exudat sedang
14.20 - Melakukan kompres nacl pada area bulae dengan cairan berwarna jernih dan
di leher, ketiak warna luka dasar merah , panjang
14.21 - Memberikan air putih yang cukup 15cm, kedalaman ± 1 cm dan ada
14.22 - melakukan kompres nacl 15 menit pada jaringa nekrotik TIKA
bulae - Bulae tampak kempes setelah di
14.23 - memberikan terapi topikal : kompres nacl
chlorampenicol oint dioles pada bulae
A : masalah teratasi sebagian
oleum olivarium
caladin + steroid oles pada pus P : Intervensi dilanjutkan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

SDKI NO. Tanggal/jam Implementasi Evaluasi TTD

DX 29/3/2022
Resiko 1 8.00 - Memonitor status pernapasan S :-
perfusi 8.05 - Memonitor intake dan output O:
cerebral 8.10 - Memberikan posisi semifowler - TD 117/78 mmHg
tidak efektif 8.15 - Memonitor peningkatan TD - Gcs 9 (samnolen)
3.40 - Memonitor penurunan tingkat kesadaran - RR 16 x/menit
9.00 - Memberikan injeksi : - HR 110 x/menit
citicoline 500 mg - BC +92 TIKA
mecobalamin 500mg - Klien sudah mulai
meropenem 1gr memberitahukan apa yang
dirasakan
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

Defisit 2 9.01 - Mengidentifikasi status nutrisi S :-

nutrisi 9.03 - Memonitor asupan makanan O:
9.05 - Melakukan oral hygiene sebelum makan - Klien tampak lebih nyaman saat
9.10 - Memberikan susu melalui NGT menelan
9.20 - Memberikan bubur sumsum - Bising usus 12x/menit
9.30 - Memberikan obat oral melalui NGT : - BS tampak habis 1 sendok TIKA
Curcuma 20 mg - Susu 200ml habis, diberikan
Sucralfat 10cc secara NGT
Sistenol 1 tab A : masalah teratasi sebagian
Asam valproat 10cc P : intervensi dilanjutkan
10.00 PTU 100mg
Propanolol 10mg
Intoleransi 3 10.30 - Memonitor kelelahan fisik dan emosional S :-
aktivitas 10.45 - Melakukan kolaborasi dengan fisioterapi O:
10.50 - Melakukan personal hygiene dan oral - Klien kadang tampak gelisah
hygiene - Klien kooperatif ketika dilakukan
10.55 - Membantu klien melakukan mobilisasi fisioterapi TIKA
10.56 - Memberikan obat oral melalui NGT : - Klien tampak lebih segar setelah
Eperisone 50mg dimandikan dan dikeramas
Asam volproat 10cc - Skala otot sktremitas bawah 1
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
Gangguan 4 11.00 - Membantu klien merubah posisi S :-
integritas 11.05 - Melakukan perawatan luka O:
kulit 11.10 - Melakukan kompres nacl pada area bulae - Luka tampak ada exudat sedang
di leher, ketiak dengan cairan berwarna jernih dan
11.15 - Melakukan kompres nacl 15 menit pada warna luka dasar merah , panjang
bulae 15cm, kedalaman ± 1 cm dan ada
11.30 - Memberikan injeksi : jaringan nekrotik TIKA
Vit K 10 mg - Sebagian Bulae tampak kempes
11.31 - memberikan obat oral :
A : masalah teratasi sebagian
Fibumin 500mg
11.35 - memberikan terapi topikal : P : Intervensi dilanjutkan
chlorampenicol oint dioles pada bulae
oleum olivarium dioles
Permethrin cream oles pada rambut
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

SDKI NO. Tanggal/jam Implementasi Evaluasi TTD

DX 30/3/2022
Resiko 1 8.00 - Memonitor status pernapasan S :-
perfusi 8.05 - Memonitor intake dan output O:
cerebral 8.10 - Memberikan posisi semifowler - TD 119/79 mmHg
tidak efektif 8.15 - Memonitor peningkatan TD - Gcs 14 (composmentis)
3.40 - Memonitor penurunan tingkat kesadaran - RR 24 x/menit
9.00 - Memberikan injeksi : - HR 100 x/menit
citicoline 500 mg - BC +195 TIKA
mecobalamin 500mg - Klien tampak nyaman sengan
meropenem 1gr posisi semifowler
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan, pasien
persiapan debridement dan pindah ke
bangsal
Defisit 2 9.01 - Mengidentifikasi status nutrisi S :-
nutrisi 9.03 - Memonitor asupan makanan O:
9.05 - Melakukan oral hygiene sebelum makan - Klien sudah nyaman menelan
9.10 - Memberikan susu melalui NGT - Bising usus 10x/menit
9.20 - Memberikan bubur sumsum - BS tampak habis 4 sendok
9.30 - Memberikan obat oral melalui NGT : - Susu 200ml habis, diberikan TIKA
Curcuma 20 mg secara NGT
Sucralfat 10cc A : masalah teratasi
Sistenol 1 tab P : intervensi dihentikan, pasien
Asam valproat 10cc persiapan debridement dan pindah ke
10.00 PTU 100mg bangsal
Propanolol 10mg
Intoleransi 3 10.30 - Memonitor kelelahan fisik dan emosional S :-
aktivitas 10.45 - Melakukan kolaborasi dengan fisioterapi O:
10.50 - Melakukan personal hygiene dan oral - Klien kooperatif ketika dilakukan
hygiene fisioterapi
10.55 - Membantu klien melakukan mobilisasi - Klien tampak lebih segar setelah
10.56 - Memberikan obat oral melalui NGT : dimandikan dan dikeramas
Eperisone 50mg - Klien sudah mulai menggerakan TIKA
Asam volproat 10cc kedua kakinya skala otot
Transamin 500 mg ektremitas bawah 2
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan, pasien
persiapan debridement dan pindah ke
bangsal

Gangguan 4 11.00 - Membantu klien merubah posisi S :-

integritas 11.05 - Melakukan perawatan luka O:
kulit 11.10 - Melakukan kompres nacl pada area bulae - Luka tampak ada exudat sedang
di leher, ketiak dengan cairan berwarna jernih dan
11.15 - Melakukan kompres nacl 15 menit pada warna luka dasar merah , panjang
bulae 15cm, kedalaman ± 1 cm dan ada
11.30 - Memberikan injeksi : jaringan nekrotik TIKA
Vit K 10 mg - Bulae pada leher tampak kempes
11.31 - memberikan obat oral : setelah di kompres nacl
Fibumin 500mg A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan, pasien
11.35 - memberikan terapi topikal :
persiapan debridement dan pindah ke
chlorampenicol oint dioles pada bulae bangsal
Permethrin cream oles pada rambut
 LEMBAR PEMANTAUAN ICU

(diisi setiap jam sesuai dengan pengelolaan klien)

Tanggal Perawatan
Pemantauan
Jam: 6 Jam:7 Jam:8 Jam:9 Jam:10 Jam:11 Jam:12 Jam:13
Tekanan Darah (mmHg) 124/77 120/77 120/79 111/78 120/85/ 114/82 132/87 128/83
Frekuensi 91 109 107 91 98 92 124 122
(kali/menit)
Regular Regular Regular Regular Regular Regular Regular Regular
Nadi Irama
Regangann Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat
(kuat/lemah)
Frekuensi 18 18 18 18 25 20 20 28
(kali/menit)
Regular Regular Regular Regular Regular Regular Regular Regular
Irama
Work of tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak
breathing
Napas (usaha napas):
distress/tidak
Support (mode) NK NK NK NK NK NK NK NK
dan setting
ventilator
(FiO2, PEEP,
PS, I:E, dll)
Suhu (oC) 35,9 36,6 36,8 36,7 36 36,4 36,5 36,7
Saturasi O2 (%) 99% 99% 100% 99% 98% 100% 99% 99%
CVP (cmH2O)
Gambaran EKG SR SR SR SR SR SR SR SR
GCS (E M V) 7 7 7 7 7 7 7 7
 Samnolen Samnolen Samnole Samnole Samnolen Samnolen Samnole Samnole
Tingkat Kesadaran n n n n

Skala Nyeri 0 0 0 0 0 0 0 0
Mata
3 mm 3mm 3mm 3mm 3mm 3mm 3mm 3mm
Ukuran pupil
+ + + + + + + +
Reaksi cahaya
Kekuatan otot ekstremitas atas 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3 3/3
ka/ki
Kekuatan otot ekstremitas bawah 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0
kanan/kiri
CAIRAN MASUK (NAMA/
DOSIS)
Aminofusin 120
1. Jalur 1
Hepar 500
Norphagen Norphagen
2. Jalur 2
100 120
3. Jalur 3
4. Jalur 4
Dst
Total cairan masuk (cc) 720 cc
Enteral (Semua/ > ½ porsi/ < ½ 200 180
porsi)
Makan/ snack pagi
CAIRAN KELUAR
NGT
Urine (cc) 200
BAB 50 25 100
 Drain
Total cairan keluar (cc) 375
IWL 125
BALANCE CAIRAN +220
Mandi
PERAWATAN UMUM KLIEN Keramas
(Personal hygiene) Oral
hygiene