BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Adella Putri

NIM : 2019.C.11a.0996
Ruang Praktek : ICU RSUD dr Doris Sylvanus Palangka Raya
Tanggal Praktek : 19 - 25 September 2022
Tanggal Pengkajian : 20 September 2022
Jam Pengkajian : 03.00 WIB

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. P
Umur : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Dayak Ngaju/Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : S1
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Adonis Samad blok A no. 07
Tgl MRS : 18 September 2022
Diagnosa Medis : Cedera Otak Berat (COB)
: Contusio Cerebri
: ICH SAH
: CR 1/3 Medial Clavicula

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :
Klien datang dengan penurunan kesadaran.

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pada tanggal 18 September 2022 pukul 06.00 WIB, Ny. P mengalami
kecelakaan lalu lintas kemudian dibawa oleh keluarga ke IGD RSUD dr. Doris
Sylvanus dalam keadaan tidak sadar, dan keluar darah dari telinga. Pada saat
dilakukan pengkajian di IGD didapatkan pasien mengalami penurunan
kesadaran, GCS E : 1 V : 1 M : 3 = 5 (sopor). Hasil pemeriksaan TTV : TD :
127/88 mmHg, S : 36 C, HR : 95 x/menit, RR : 24x/menit, Pasien
mendapatkan terapi infus NaCl 0.9 % 20 tpm pada tangan kanan dan terapi
oksigen NRM 15, injeksi Phenytoin 5 amp dalam Ns 100 ml , injeksi Antrain
3x1 gr, injeksi Ranitidine 2x1 mg, injeksi Ondansentron 2x8 mg secara intra
vena. Selanjutnya pasien dipindahkan ke ruang ICU pukul 24. 00 WIB untuk
mendapatkan penanganan lebih lanjut. Pasien tiba di ruang ICU dengan
penurunan kesadaran GCS E : 1 V : 1 M : 3 = 5 (sopor). Hasil pemeriksaan
TTV didapatkan TD : 140/85 mmHg, S : 38,2 C, HR : 120 x/menit, RR :
20x/menit. Pasien terpasang infus NaCl 0,9 % 1500 cc/ 24 jam di tangan kiri,
terpasang NGT, NRM 15 dan kateter.
 3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Keluarga mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya
dan pasien tidak memiliki riwayat operasi.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga Ny. P mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti
Hipertensi, Diabetes Melitus atau penyakit menular lainnya seperti
Tuberkulosis dan Hepatitis.

GENOGRAM KELUARGA :

Susunan genogram 3 (tiga) generasi

Keterangan :
: Hubungan keluarga
: Tinggal serumah
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien (Ny. P)

Primary Survey

1. Airway :
Pengkajian tanggal 20 September 2022 pukul 03.00 WIB didapatkan hasil
pernafasan spontan, tidak ada penumpukan sekret dijalan nafas.
Pengkajian tanggal 22 September 2022 pukul 18.00 WIB didapatkan hasil suara
napas stridor, pergerakan dada simetris, pasien terpasang OPA.
2. Breathing :
RR: 20 x/menit, tidak ada bunyi nafas tambahan, pengembangan dada simestris,
bunyi paru stridor, pasien terpasang NRM 15 lpm, tidak ada retraksi dada.
3. Cirkulation :
Ttv klien TD: 140/90 mmHg, RR: 20x/menit, N:120x/menit S: 36,5 ℃, Spo2: 99%,
tidak mengalami perdarahan aktif, nadi teraba kuat, tidak sianosis, tidak diaforesis,
CRT<2 detik, dan akral terasa hangat.
4. Disability :
Keadaan umum klien tampak terbaring terlentang dengan posisi kepala head up 30
derajat, GCS E:1, V:1, M:3 dengan tingkat kesadaran sopor, reflek pupil +/+, reflek
cahaya +/+, besar pupil 2/2.
Masalah Keperawatan : Penurunan kapasitas adaptif intrakranial

5. Exposure :
 Terdapat jejas di bahu kanan dan kiri, pasien juga mengalami fraktur di 1/3 medial
clavicula dan terpasang arm sling di tangan kanan.
Masalah Keperawatan : Resiko Infeksi

Sekundary Survey

A. Kepala :
Mesocephalic = Normal
B. Mata :
Reflek pupil +/+, Isokor, Sklera berwarna putih, konjungtiva anemis, kornea
berwarna bening, tidak mengunakan alat bantu kaca mata.
C. Hidung :
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat serumen atau sputum, tidak ada pernafasan
cuping hidung, pasien terpasang NGT, tidak ada residu.
D. Telinga :
Bentuk telinga simetris, tidak ada kelainan pada daun telinga, tidak ada perdarahan
aktif, terdapat tampon pada telinga kanan.
E. Leher :
Tidak terdapat masa pada leher klien, tidak ada jaringan parut, tidak ada teraba
jaringan limfe, tidak ada teraba kelenjar tiroid, dan mobilisasi leher klien bebas.
F. Dada :
Bentuk dada simetris, pasien pucat, tidak ada peningkatan Vena Jugularis.
G. Paru (Pernapasan) :
Bentuk dada klien simetris, tidak ada batuk,tidak ada sputum, tidak ada sesak, tipe
pernafasan dada dan perut, irama pernafasan teratur, bunyi napas normal dan tidak
ada suara nafas tambahan seperti ronchi, terpasang oksigen NRM/15, Spo2 99%.
H. Jantung :
Klien tidak pucat, tidak clubbing finger, tidak ada sianosis, tidak ada CRT < 2
detik, tidak ada edema, ictus cordis tidak terlihat, tidak ada peningkatan vena
jugularis, suara jantung normal S1 S2 tunggal.
I. Abdomen :
Bentuk simetris, bising usus 10 x/menit, asites tidak ada, tidak terdapat masa, tidak
ada hepatomegali, tidak ada spenomegali.
J. Genetalia :
Daerah genetalia bersih, tidak ada kelainan, pasien terpasang kateter,
K. Kulit :
Keadaan kulit kotor, badan berdaki, bau pada mulut, gigi tampak kuning dan kotor,
turgor kulit >2 detik, dan akral teraba hangat.
Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri
L. Ekstrimitas :
Terpasang infus NaCl 0,9% di tangan kiri, pasien mengalami fraktur pada 1/3
medial clavicula, terpasang arm sling di tangan kanan, kekuatan otot :
1 2

1 2
DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATORIUM, PENUNJANG LAINNYA)

Hasil pemeriksaan laboratorium

Selasa, 20 September 2022 pukul 09.00 WIB
No Pemeriksaan Hasil Nilai normal
1 Glukosa Sewaktu 225 < 200
2 Ureum 23 21 – 53
3 Kreatinin 0,67 0, 17 – 1,5
4 SGOT / AST 78 L < 37 P > 31
5 SGPT / ALT 147 L < 42 P > 32

Selasa, 20 September 2022 pukul 11.00 WIB

No Pemeriksaan Hasil Nilai normal
1 Hemoglobin 12,1 L : 13,5 – 18,0 P : 11,5 – 16,0
2 Leukosit 14.430 4.500 – 11. 000
3 Laju Endap Darah 60 L < 10 P < 15
4 Eosinofil % 0 1–4
5 Basofil % 1 0–1
6 Neutrofil 81 50 – 70
7 Limfosit 9 20 – 40
8 Monosit 9 1–5
9 Eritrosit 4,3 4–6
10 Trombosit 179.000 150.000 – 400.000
11 Hematrokit 37 37 – 48
12 MCV 86 80 – 100
13 MCH 28 27 – 34
14 MCHC 32 32 – 36

Selasa, 20 September 2022 pukul 09.20 WIB

No Pemeriksaan Hasil Nilai normal
1 Natrium ( N ) 146 135 - 148
2 Kalium ( K ) 2,8 2,1 – 5,3
3 Calcium ( Ca ) 1,19 0,98 – 1,2

Hasil pemeriksaan radiologis

Selasa, 20 September 2022
PENATALAKSANAAN MEDIS

No Jenis obat/nama Dosis Indikasi

obat
1. Inf. Manitol 20 % 3x100 ml Otsu Manitol adalah larutan yang
digunakan untuk terapi pencegahan
pada oliguria (kondisi di mana jumlah
urin yang keluar kurang dari normal)
pada penderita gagal ginjal akut,
edema otak, dan peningkatan tekanan
intrakranial. Otsu Manitol
mengandung Manitol yang
merupakan obat diuretik yang dapat
menembus sawar otak dan mencegah
pembengkakan (edema).
2. Inf. Paracetamol 3x1 gr Parasetamol adalah sebuah obat untuk
meredakan gangguan di tubuh
seseorang dengan cara mengurangi
produksi zat penyebab peradangan
yang disebut dengan prostaglandin.
Dengan menurunnya kadar tersebut di
dalam tubuh, maka perasaan nyeri
serta demam akan menurun.
3. Inj. Phenitoin 3x100 mg Untuk mencegah dan meredakan
kejang pada penderita
epilepsi. Obat ini juga terkadang bisa
digunakan untuk mengatasi neuralgia
trigeminal, yaitu rasa nyeri di wajah
akibat adanya gangguan pada saraf
kelima

4. Inj. Primperan 3x1 Amp Obat ini juga digunakan untuk

profilaksis mual dan muntah pasca
operasi dan emetogenik, meredakan
gejala gastroparesis diabetes akut dan
berulang, mulas karena tertundanya
pengosongan lambung akibat refluks
esofagitis, serta memfasilitasi intubasi
usus pada orang dewasa dan anak-
anak.
5. Inj. Antrain 3x1 gr Fungsi Antrain Injeksi pada tubuh
adalah sebagai pereda nyeri parah dan
menurunkan demam. Manfaat ini
didapat dari bahan aktifnya yang
berupa metamizole sodium yang
merupakan obat golongan anti
inflamasi non steroid (OAINS)
dengan efek analgetik, antipiretik dan
anti inflamasi.
6. Inj. Diphenhidramin 3x ½ Amp Diphenhydramine juga dapat
digunakan untuk insomnia, pruritus,
urtikaria, gigitan serangga, dan ruam
alergi. Diphenhydramine injeksi dapat
digunakan sebagai adjuvan epinefrin
dalam kasus anafilaksis. Obat ini juga
dapat membantu dalam terapi motion
sickness, sera parkinsonisme.
7. Inf. Nacl 0,9% 1500/24 Untuk menggantikan cairan tubuh
jam yang hilang, mengoreksi
ketidakseimbangan elektrolit, dan
menjaga tubuh agar tetap terhidrasi
dengan baik
8. Inj. Omeprazole 2x40 mg Omeprazole adalah obat untuk
 menangani penyakit asam lambung.
Obat ini biasa digunakan dalam
pengobatan tukak lambung,
gastroesofageal refluks disease
(GERD), infeksi Helicobacter pylori,
atau sindrom Zollinger-Ellison.
9. Resfar 1x5 gr Resfar infusion adalah obat yang
digunakan untuk mengobati
keracunan atau overdosis
paracetamol, baik yang disengaja
maupun tidak.

Palangka Raya, 20 September 2022

Mahasiswa,

Adella Putri

ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS : - Pecahnya pembuluh darah Penurunan kapasitas
otak
adaptif intrakranial
DO :
↓ b.d hematoma
- Tingkat kesadaran GCS
E1V1M3 = 5 GCS Aliran darah ke otak intraserebral
Soporus menurun
- TTV :
Suhu 36,5 0C ↓
Nadi/HR 120 x/menit
Penekanan pada jaringan
Pernapasan/RR 20 otak
x/menit Tekanan
Darah/BP 140/90 ↓
mmHg.
- Pupir isokor PeningkatanTIK
- Pasien tidak gelisah ↓

Penurunan kesadaran

Penurunan Kapasitas Adaptif

Intrakranial

DS : - COB (cidera otak berat) Resiko infeksi b.d efek

DO: prosedur invansif

- Pasien terpasang kateter
- Pasien terpasang NGT
- Pasien terpasang infus
Nacl 0,9% di tangan kiri
- Hasil lab
WBC : 14.430/ mm3
↓
Penurunan kesadaran
↓
Pemasangan kateter, infus
dan NGT dalam jangka
waktu yang lama

Resiko Infeksi

DS : - COB (cidera otak berat) Defisit perawatan

diri b.d kelemahan
DO: ↓
- Pasien tampak tidak rapi,
bau dan berdaki Penurunan kesadaran
- Pasien tampak kotor , bau
mulut dan gigi terlihat ↓
kuning .
- Laken pasien tampak Gangguan Neuromuskular
kotor
- GCS E : 1 V : 1 M : 3 = 5 ↓
GCS sopor
- Kekuatan otot Kelemahan

1 2
↓
1 2
Defisit Perawatan Diri

DS:- Penyumbatan pembuluh darah Bersihan jalan nafas

DO: tidak efektif b.d sekresi
↓ yang tertahan
- Tampak sputum
berwarna kuning dan Aliran darah tidak adekuat
kental
- Tipe pernapasan pasien ↓
dada dan perut
Penurunan suplai O2 ke otak
- Suara napas tambahan
stridor ↓
- Terpasang NRM 15
lpm Pergerakan otot menurun
- RR : 20 x/menit
- Spo2 91 % ↓
- Pasien terpasang OPA
Produksi sekresi meningkat

Bersihan Jalan Napas Tidak

Efektif

PRIORITAS MASALAH
1. Penurunan kapasitas adaftif intrakarnial b/d hematoma intraserebral di tandai
dengan tingkat kesadaran GCS E:1 V:1 M:3 = 5 GCS sopor, Ttv klien TD: 140/90
mmHg, RR: 20x/menit, N:120x/menit S: 36,5 ℃, Spo2: 99%, pupil isokor.
2. Resiko infeksi b/d efek prosedur invasif di tandai dengan pasien terpasang kateter, infus
NaCl 0,9% di tangan kiri, NGT dan hasil lab : WBC 14,430 mm3.

3. Defisit perawatan diri b/d kelemahan ditandai dengan pasien tampak tidak rapi,
badan pasien berdaki dan berbau, bau mulut, gigi pasien tampak kuning, laken
pasien tampak kotor, klien hanya terbaring ditempat tidur, tingkat kesadaran GCS E:1
V:1 M:3 = 5 GCS sopor, kekuatan otot :

1 2

1 2

4. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan di tandai dengan
sputum berwarna kuning dan kental, suara nafas stridor dan pasien terpasang OPA.
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. P

Ruang Rawat : ICU

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi

Penurunan kapasitas adaptif intrakranial b.d Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, Manejemen Peningkatan Tekanan Intrakranial (I.06194)
hematoma intraserebral ditandai dengan diharapkan penurunan kapasitas adaptif intrakarnial stabil. (SLKI Observasi
1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK (Tekanan Intrakranial)
tingkat kesadaran GCS E:1 V:1 M:3 = 5 GCS L.0649)
2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (Tekanan Intrakranial)
sopor, Ttv klien TD: 140/90 mmHg, RR: Dengan kriteria hasil : 3. Monitor status pernapasan
20x/menit, N:120x/menit S: 36,5 ℃, Spo2: 1. Tingkat kesadaran meningkat 4. Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
99%, pupil isokor. 2. Tekanan intrakranial menurun
1. Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang
3. Gelisah menurun tenang
4. Tekanan nadi membaik 2. Berikan posisi semi Fowler
3. Cegah terjadinya kejang
5. Respon pupil membaik
4. Pertahankan suhu tubuh normal
6. Kognitif meningkat Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan jika perlu mis.
1. Injeksi Phenytoin, Infus manitol.
 Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi
Resiko infeksi b/d efek prosedur invasif ditandai Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
dengan pasien terpasang kateter, infus NaCl diharapkan tingkat Infeksi menurun. lingkungan pasien
0,9% di tangan kiri, NGT dan hasil lab : WBC Dengan kriteria hasil : 2. Monitor tanda-tanda infeksi
14,430 mm3. 1. Kebersihan badan meningkat 3. Berikan asupan nutrisi yang cukup
2. Bengkak menurun 4. Berikan perawatan infus,kateter dan NGT
3. Nyeri menurun 5. Batasi jumlah pengunjung
4. Kadar sel darah putih membaik 6. Kolaborasi pemberian antibiotik
5. Demam menurun
 Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi
Defisit perawatan diri b/d gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, maka Dukungan Perawatan Diri (I.11348)
neuromuskular ditandai dengan pasien diharapkan kemampuan melakukan atau menyelesaikan aktivitas Observasi :
1. Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
tampak tidak rapi, badan pasien berdaki dan perawatan diri meningkat (SLKI.L.05042)
2. Monitor tingkat kemandirian
berbau, gigi pasien tampak kuning, laken Dengan kriteria hasil : 3. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, dan
pasien tampak kotor, klien hanya terbaring 1. Mempertahankan kebersihan diri meningkat makan
Terapeutik :
ditempat tidur, tingkat kesadaran supor. 2. Mempertahankan kebersihan mulut meningkat dengan oral
1. Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis, suasana hangat, rileks,
hygiene 2x/hari privasi)
2. Siapkan keperluan pribadi (mis, parfum, sikat gigi, dan sabun
mandi)
3. Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
4. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan
perawatan diri
5. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi :
2. Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai
kemampuan
 Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, Manajemen Jalan Napas (SIKI I.01011)
yang tertahan di tandai dengan sputum diharapkan bersihan jalan nafas meningkat. 1. Monitor tanda-tanda vital
berwarna kuning dan kental, suara nafas Dengan kriteria hasil : 2. Monitor respirasi dan status O2
stridor dan pasien terpasang OPA. 1. Produksi sputum menurun
3. Auskultasi bunyi napas tambahan (mis, stridor, gurgling, mengi,
2. Frekuensi dan irama nafas membaik 5
wheezing, ronchi kering
3. Kepatenan jalan nafas membaik 5 4. Posisikan klien semi fowler
4. Ventilasi membaik 5 5. Berikan oksigen sesuai dengan kebutuhan pasien
6. Lakukan penghisapan lendir (suction) kurang dari 15 detik
7. Lakukan fisioterapi dada