LAPORAN KASUS

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn “S” (59 TAHUN) DENGAN CEDERA
KEPALA SEDANG DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
DI RUMAH SAKIT
Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Profesi Ners
Stase Keperawatan Gadar Kritis

Di Susun:

DIAH ARDIAN RUKMANA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XIII

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2020

Jl. Ringroad Barat, Ambarketawang, Gamping, Sleman Yogyakarta.

Telp (0274) 4342000

 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn “S” (59 TAHUN) DENGAN CEDERA

KEPALA SEDANG DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
DI RUMAH SAKIT

Telah disetujui pada

Hari :

Tanggal :

Mahasiswa Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn “S” (59 TAHUN) DENGAN
CEDERA KEPALA SEDANG DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT
(IGD) RUMAH SAKIT UMUM PKU MUHAMMADIYAH BANTUL

NAMA MAHASISWA : DIAH ARDIAN RUKMANA

NPM : 193203039
TANGGAL PRAKTEK : 06 juli 2020

A. PENGKAJIAN
Sumber Data : Pasien
Tanggal masuk IGD : 06 juli 2020
Tanggal/jam Pengkajian : 06 juli 2020 18:30 WIB
Diagnosa Medik : Cedera Kepala Sedang (CKS)
Keluhan Utama : Klien mengeluh sakit dan nyeri dibagian kepala sebelah
kanan
1. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 59 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petugas kebersihan jalan raya
Alamat : Pandak Bantul
No. RM :-

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluahan Utama
Klien mengatakan kepala sebelah kanan, bingung dan tidak tahu penyebabnya
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan cidera kepala terbuka, diketahui dari laporan polisi bahwa pasien
 mengalami kecelakaan lalulintas di jalan Tembi pada pukul 18:15. Kondisi pasien
ditemukan saat kejadian tidak sadarkan diri kurang lebih 15 menit.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien tidak mampu mengingat dan kebingungan.
3. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway dan Cervical Control
Jalan nafas klien bebas, tidak terdapat sumbatan benda asing dan darah pada jalan nafas
klien, tidak sianosis, tidak terdapat fraktur cervical, tulang wajah, trauma laring dan
trachea, terdapat luka pada kepala kiri klien.
b. Breathing dan Ventilation
Klien bernafas dengan spontan, tidak terdapat penggunaan otot bantu pernafasan,
respirasi: 22 x/menit, saturasi O2: 99%, suara vesikuler ,irama nafas teratur, terdengar
hembusan udara, terdapat luka dibagian kepala kiri klien dan hematoma, terdapat jejas
diarea pergelangan tangan kanan.
c. Circulation dan Hemorrhage Control
Tekanan darah : 130/88 mmHg, N: 101x/menit, nadi teraba kuat, irama regular, capilery
refill < 2 detik, S = 36,3 0 C, warna kulit sawo matang (sesuai dengan warna kulit dasar
klien), turgor kulit elastis, kulit terlihat lembab, akral hangat, kulit terasa hangat dan
terdapat perdarahan di area kepala kiri klien.
d. Dissability
Klien tampak lemas dan agitasi, tingkat kesadaran klien: compos mentis, GCS: 13 (Eye:
4, Verbal: 4, Motorik: 5), pupil isokor dan berespon terhadap cahaya. Pemeriksaan
dengan metode AVPU (Allert, Voice response, Pain response dan Unresponsive) :
1) Allert
Klien sadar dan mengenali keberadaan dan lingkungannya. Klien juga dapat
mematuhi perintah yang diberikan oleh perawat.
2) Voice Response
Klien dapat menjawab pertanyaan perawat namun suara tidak jelas.
3) Pain Response
Klien dapat merasakan rangsangan nyeri yang diberikan oleh perawat, misalnya
dicubit pada tangannya.
 4) Unresponsive
Klien bereaksi terhadap rangsangan yang diberikan oleh perawat. Klien dapat
membuka mata dengan spontan, bereaksi terhadap suara dan bereaksi terhadap
rangsangan nyeri yang diberikan perawat.
5) Exsposure
Klien dilakukan pemeriksaan saturasi oksigen dengan pulse oxymetri. Tanda-tanda
vital (tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu), pemasangan monitor tekanan darah.
GDS. Pemasangan infus asering. Klien tidak memiliki cedera leher dan atau tulang
belakang.

4. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. SAMPLE
1) Sign dan Symptoms
Keluarga mengatakan klien mengemudi sendiri dan menabrak pohon, klien tidak
sadar saat di tempat kejadian dan dibawa polisi ke IGD RSUD Wates setelah masuk
ke IGD klien sadar dan mengeluh nyeri di area kepala, klien mengatakan
menganthuk saat mengemudi karena kurang tidur.
2) Allergi
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi. Baik terhadap obat-obatan
maupun kebutuhan akan makan atau minum.
3) Medication
Pengobatan yang diberikan kepada klien diantaranya yaitu pemberian terapi O2 nasal
kanul 3 liter, pemasangan infuse Assering 500 ml dengan kecepatan 20 tpm, injeksi
citicolin 250 mg, piracetam 1 gr. Pemberian manitol 250 ml, injeksi ceftriaxone 1 gr.
4) Past Illness
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi, jantung, stroke dan
diabetes melitus.
5) Last Meal
Keluaga klien mengatakan klien makan pada saat sahur puasa pukul 03.00 WIB
sebelum klien keluar mengendarai mobil.
6) Event
 Klien mengatakan menabrak pohon karena klien mengantuk, klien saat kejadian
tidak sadarkan diri setelah dibawa ke IGD oleh polisi klien sadar dan mengeluh sakit
di bagian kepala sebelah kiri.

b. Pemeriksaan Fisik Head to Toe

 Mesocepal, distribusi rambut rata, rambut sudah mulai beruban,
terdapat lesi di area kepala sebelah kiri dan terdapat hematom.
 Mata kanan dan kiri simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera
tidak ikterik, pupil isokor dan berespon terhadap cahaya.
Kepala  Hidung simetris, tidak ada kotoran/secret, tidak ada perdarahan.
Telinga simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada cairan atau
serumen.
 Mukosa bibir lembab, mulut bersih, tidak ada stomatitis.
 Gigi sudah lengkap
Leher Tidak ada lesi/luka dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Paru :
I : Pengembangan dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi, klien
bernafas spontan, tidak ada luka, warna kulit sesuai dengan
warna kulit dasar, RR: 22 x/menit.
Dada P : Tidak terdapat krepitasi, tidak ada hematom, tidak ada nyeri
tekan.
P : Suara paru sonor
A : Suara vesikuler
Kardiovaskuler :
I : Iktus cordis tidak tampak, tidak terpasang elektrode.
P : Teraba iktus cordis di interkosta 5 midclavikula sinistra.
P : Suara pekak pada lapang jantung di intercosta 4 sinistra.
A : S1 dan S2 normal (lup dup) tidak ada suara jantung tambahan.
I : Supel, bentuk simetris, tidak ada luka pada perut
A : Peristaltik usus 9x/menit
Abdomen
P : Tidak ada nyeri tekan.
P : Suara thimpani
Genetalia Genetalia bersih, tidak terpasang selang kateter urine
  Kekuatan otot :
555
5 5555

5555 5555
Ekstremitas

 Edema :
- -
- -
 Terpasang infus Assering 500 ml diatur 20 tetes/menit pada
tangan kanan.
Ttampak luka/lesi diarea pergelangan tangan kanan, warna kulit
Integumen sawo matang, turgor kulit elastis, capillary refill>2 detik, kulit
terlihat lembab, akral hangat, kulit terasa hangat, suhu 36,30C.

c. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Darah Lengkap
Tanggal 5 Juni 2018 09.02 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Interpretasi

HEMATOLOGI
Hemoglobin 14.2 gr/dl 14.00-18.00 Normal
Hematokrit 44.9 % 42.00-52.00 Normal
Leukosit 18.31 10^3/uL 4.0-10.5 Normal
Trombosit 284 10^3/uL 150-450 Normal
Eritrosit 5.21 10^6/uL 4.50-6.00 Normal
MPV 7.5 fL 6.5-12.00 Normal
RDW 45.5 g/dL 35.0-56.0 Normal
INDEX
MCV 86.1 fL 80.0-97.0 Normal
MCH 27.2 fL 27.0-32.0 Normal
MCHC 31.6 g/dL 32.0-38.0 Normal
HITUNG JENIS
Neutrofil 78.2 % 50.0-70.0 Normal
Limfosit 13.0 % 25.0-40.0 Normal
Monosit 6.9 % 3.0-9.0 Normal
Eosinofil 1.3 % 0.5-5.0 Normal
Basofil 0.6 % 0.0-1.0 Normal
GULA DARAH
Gula darah sewaktu 106 Mg/dl 50-200 Tinggi
GINJAL
Ureum 26 Mg/dl 10-50 Normal
Creatinin 1.09 Mg/dl 0.6-1.2 Normal
Chlorida 101.2 Mmol 95-100 Tinggi
2) Hasil Rekaman EKG
Hasil rekaman EKG tanggal 5 Juni 2018 pukul 09;20 WIB
Kesan : Normal sinus rhythm
3) Hasil CT-Scanb
Tanggal 5 Juni 2018 pukul 09.30 WIB
a) Pemeriksaan;
i) Tampak lesi hiperdens extracranial pada region parietal sinistra.
ii) Tak tampak fraktur pada clavicula.
iii) Subdural region temporoparietal bilateral melebar ringan.
iv) Tak tampak lesi hipodens-hiperdens intracerebral-cerebeller.
v) Struktur mediana tak deviasi.
vi) Sistema ventrikel tak menyempit maupun melebar.
vii)Sulci dan gyri tak prominent.
b) Hasil;
i) Hematoma extracranial region parietalis sinistra.
ii) Calvaria intak.
iii) Subdural hygroma region frontoarietalis bilateral.
iv) Tak tampak lesi intracerebral-cerebeller.

d. Terapi
Pemberian terapi tanggal 5 Juni 2018 pukul 10;40 WIB
Jenis Dosis Indikasi Efek samping Rute
Oksigen 3 liter / Klien dengan keadaan Pusing, Kanul
menit tidak sadar mengantuk nasal
Assering 500 ml/ Untuk mengembalikan - IV
20 tpm keseimbangan elektrolit
pada dehidrasi.
Citicoline 2x250mg Keadaan akut : Syok IV
kehilangan kesadaran
akibat trauma serebral
atau kecelakaan lalu
lintas dan operasi otak.
 Keadaan kronik :
Gangguan psikiatri
Piracetam 1 gram Agitasi, rasa IV
lelah dan
gangguan tidur,
nausea.
Mannitol 250 cc Untuk mengurangi Bengkak di IV
pembengkakan dan tangan atau
tekanan dalam mata atau kaki, cemas,
sekitar otak. Menurunkan mual, muntah
tekanan dalam tempurung dan nyeri dada
kepala ketika terdapat
trauma pada kepala.
ceftriaxon 1 gr Antibiotik Bengkak, nyeri IV
e di tempat
suntikan.
B. ANALISA DATA
ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI WOC

1. DS : Nyeri akut Agen cedera fisik Agen cedera:

Klien mengeluh nyeri pada luka di kepala (luka menabrak fisik/kimiawi/biologis
akibat menabrak pohon dan terbentur setir, pohon) Jaringan rusak
nyerinya cenut-cenut hilang timbul muncul
ketika bergerak dengan skala 6 Pelepasan substansi nyeri:
P : Klien mengatakan nyeri pada luka di bradykinin, prostaglandin,
kepala serotonin, histamine, ion K+,
Q : terasa cenut-cenut dan ion H+
R : Kepala lateral sinistra/kiri
S : Skala nyeri 6/nyeri sedang Substansi ditangkap
nosireseptor
T : hilang timbul terutama ketika bergerak
DO : Stimulus berjalan melalui fiber
- TD : 130/88 mmHg delta A dan fiber C lambat
- Nadi : 101x/menit menuju korda spinalis
- RR : 24 x/menit
- S: 36,30C Stimulus diolah pada thalamus,
- Terdapat luka dibagian kepala lateral hypothalamus, korteks sensorik,
dan sistem limbik.
sinistra/kiri, tangan kanan.
- Klien tampak merintih menahan nyeri. Persepsi nyeri
- KU lemah
2. DS : klien mengatakan terdapat luka lecet di Kerusakan Faktor mekanik: Faktor mekanik
kepala bagian kiri setelah menabrak pohon integritas jaringan (luka menabrak
dan terasa perih Luka trauma
pohon)
DO :
Terdapat luka dibagian kepala lateral Kerusakan integritas jaringan.
sinistra/kiri, tangan kanan luka terbalut kassa,
kondisi sekitar luka bersih, tidak berbau.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (luka menabrak pohon).
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik (luka menabrak pohon).
D. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa
NOC NIC Rasional
Dx Keperawatan
1. Kerusakan Setelah dilakukan tindakan Wound care (3660)
integritas jaringan keperawatan selama 3x24 jam Definisi: pencegahan komplikasi luka dan promosi
berhubungan diharapkan kerusakan integritas penyembuhan luka.
dengan prosedur jaringan teratasi dengan kriteria a. Kaji faktor Kemampuan klien dalam
pembedhan: hasil: dari klien penyembuhan dipengaruhi oleh
laparatomi Domain: Physiology health (II) yang dapat kondisi yang mendasari (contoh
Class: Tissue Integrity menghambat penyakit kronis, sirkulasi sistemik
Dengan indikator Wound proses yang buruk, malnutrisi, anemia),
healing: primary intention (1102) penyembuhan inflamasi persisten, penggunaan
a. Jaringan menyatu. . medikasi (contoh steroid,
b. Tepi luka menyatu. imunodepresan, kemoterapi)
c. Tidak terjadi infeksi. (Doengoes et al. 2014).
b. Tentukan Faktor dari klien yang memengaruhi
tingkat kebutuhan keamanan terhadap luka.
kesadaran dan Kesadaran kompos mentis memiliki
status mental kesadaran penuh akan kondisi tubuh
klien. yang baik (Doengoes et al. 2014).
c. Kaji status Malnutrisi kalori-protein dan
nutrisi klien. defisiensi vitamin A, C, dan zink
menghambat mekanisme
penyembuhan normal (Kelly 2013).
d. Identifikasi Penggunaan obat tertentu seperti
penggunaan kortikosteroid dapat menghambat
obat klien. pemulihan lukA (Doengoes et al.
2014).
e. Kaji dan Memfasilitasi penentuan balutan
dokumentasik yang sesuai untuk luka. Dokumentasi
an kondisi sebagai alat komunikasi antar petugas
luka. kesehatan yang lainnya mengenai
kondisi luka (Doengoes et al. 2014).
f. Lakukan Perawatan luka mencegah terjadinya
perawatan risiko infeksi dan meningkatkan
luka secara proses penyembuhan luka (Smeltzer
aseptic. et al. 2010).
g. Pantau hasil Hasil laboratorium menggambarkan
laboratorium kondisi yang mendasari
(Hb, Hct, penyembuhan luka seperti anemia,
glukosa darah, malnutrisi, hiperglikemia, dan lain
albumin, dan sebagainya (Doengoes et al. 2014).
 sebagainya)
2. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Pain management (1400)
berhubungan degan keperawatan 3x24 jam diharapkan Penurunan atau pengurangan nyeri pada level kenyamanan
agen cedera fisik: nyeri klien teratasi dengan kriteria yang dapat diterima klien.
pembedahan hasil: a. Kaji Pengkajian derajat nyeri dan
Domain: Perceived health (V) karakteristik ketidaknyamanan dibutuhkan untuk
Class: Symptom status (V) nyeri. penentuan agen analgetik dan
Dengan indicator Pain level evaluasi keefektifannya. Jumlah dari
(2102) jaringan dan muskulus yang
a. Pasien mengungkapkan nyeri mengalami luka atau diangkat
berkurang. memengaruhi tingkat pengalaman
b. Pasien tampak rileks. nyeri (Doengoes et al. 2014).
Domain: Health knowledge & b. Pelihara Sistem drainase yang tidak lancar
behaviour (IV) kepatenan akan menyebabkan distensi sehingga
Class: Health behaviour (Q) aliran sistem menimbulkan pengalaman nyeri yang
Dengan indicator Pain Control drainase. lain (Doengoes et al. 2014).
(1605)
c. Dukung Menurunkan iritasi dengan
a. Pasien mampu melakukan
asupan cairan memelihara aliran urin melalui
teknik manajemen nyeri.
pasien sesuai mukosa vesika urinaria (Doengoes et
toleransi al. 2014).
pasien.
d. Tingkatkan Promosi relaksasi, pengalihan
kenyaman perhatian dari nyeri dan
pasien: ketidaknyamanan, dan dapat
perubahan meningkatkan kemampuan koping
posisi, (Doengoes et al. 2014).
kompres air
hangat,
guided
imagery,
teknik napas
dalam, dan
aktifitas
pengalih
lainnya.
e. Berikan Mengurangi kecemasan dan
informasi meningkatkan kerjasama saat
mengenai melakukan tindakan (Doengoes et al.
nyeri. 2014).
f. Berikan obat Merelaksasi otot halus untuk
analgesik meningkatkan kenyamanan dan
sesuai mengurangi spasme berhubungan
indikasi. dengan nyeri (Doengoes et al. 2014).
g. Konsultasikan Tindakan kolaborasi dengan profesi
dengan dokter lain sebagai langkah perawatan
bila nyeri maksimal (Doengoes et al. 2014).
menetap atau
meningkat
a. Kaji tingkat Tindakan laparatomi akan
mobilisasi memengaruhi kemampuan gerak
berdasarkan klien karena kerusakan jaringan dan
injuri/tindaka nyeri. Efek relaksasi muskulus dari
n yang anestesi yang mulai menghilang
diberikan dan dikaji untuk menentukan tingkat
 kekuatan otot kemampuan ambulasi klien dan
klien. perawatan selanjtnya (Doengoes et al.
2014).
b. Monitor Anestesi menurunkan motilitas
bising usus intestinal dan berisiko menyebabkan
dan kebiasaan terjadinya konstripasi pada klien post
eliminasi. operasi (Doengoes et al. 2014).
c. Monitor tanda Perubahan posisi pada klien dapat
vital klien. memengaruhi kondisi hemodinamik
klien (Edwards & Sabato 2009).
d. Pelihara Posisi klien yang menekan area luka
posisi pasien akan meningkatkan tekanan intra
agar tidak abdominal sehingga menyebabkan
menekan area nyeri dan risiko terbunya jahitan luak
luka. operasi (Doengoes et al. 2014).
e. Bantu Klien dengan perawatan intensif
pemenuhan mengalami keterbatasan pemenuhan
kebutuhan harian karena keterbatasan fisik
harian pasien. maupun terpasangnya banyak alat
medis (Hudak & Gallo 2010)
f. Motivasi Klien dengan tirah baring berisiko
asupan cairan mengalami stasis urin yang
2-3 L/hari mencetuskan risiko infeksi traktus
sesuai urinaria (Doengoes et al. 2014).
toleransi
pasien.
g. Motivasi Mencegah terjadinya konstipasi
pemenuhan (Roth 2011)
asupan serat.
h. Motivasi klien Inisiasi mobilisasi meningkatkan
untuk sirkulasi, pemulihan kondisi, dan
melakukan indicator klien mampu melakukan
inisiasi ADLs (Yurida 2015).
mobilisasi.
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No
Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Dx
1 06/07/2020 14.00 (05/06/2018)
09.00 WIB 1. Melakukan pengkajian nyeri S: diah
secara kompeherensif lokasi, - Klien mengatakan nyeri pada luka di
karakteristik dan faktor-faktor yang kepala, nyeri terasa cenut-cenut,
dapat menambah nyeri dengan skala 6, nyeri bertambah ketika
S : Klien mengatakan nyeri pada luka di untuk merubah posisi,
kepala, nyeri terasa cenut-cenut, dengan - Klien mengatakan belum mampu
skala 6(sedang), nyeri bertambah ketika bergerak bebas karena masih
untuk merubah posisi merasakan nyeri, skala nyeri masih 6,
O : Klien tampak merintih menahan masih pusing cenut-cenut
nyeri, KU lemah O:
- Terdapat luka di bagian kepala,
09.45 WIB 2. Memonitor tanda-tanda vital tangan kanan.
dan mengajarkan teknik distraksi guide - Klien tampak lemas
imagery dalam penanganan nyeri
- Klien masih tampak meringis
S : Klien mengatakan akan
menahan nyeri
mempraktekan teknik guide imagery
- TD : 120/90 mmHg, RR: 21x/menit
yang sudah diajarkan ketika nyeri
muncul - N : 80x/menit, S: 36,2
O : Klien mampu mempraktekan teknik - Kesadaran composmentis
10.15 WIB nafas dalam, TD : 120/90mmHg, Nadi : - Mampu mempraktekkan tekhnik
75x/menit, RR : 19x/menit nafas dalam
A : Masalah belum teratasi: Klien masih
3. Mengamati isyarat non merasakan nyeri dengan skala 6 dan klien
verbal tentang kegelisahan masih terlihat lemas
S:- P : Lanjutkan intervensi
O : Klien tampak masih menahan nyeri 1. Monitor tanda-tanda vital
2. Laporkan kepada petugas apabila
nyeri tidak dapat terkontrol
3. Motivasi menggunakan teknik non
farmakologi, guide imagery dan
 nafas dalam
2. 06/07/2020 1. Mengkaji keadaan luka secara 14.00 (05/06/2018) diah
09.00 WIB kompeherensif dan melakukan tindakan S : Klien mengatakan terdapat luka dibagian
kolaborasi pemberian ceftriaxone kepala setelah menabrak pohon.
09.45 WIB 1gr/12jam O:
S : Kien mengatakan terdapat luka pada - Luka tertutup kassa
bagian kepala nya karena menabrak - Balutan luka tampak bersih,
pohon - Kulit sekitar luka tidak ada tanda-
O : Terdapat luka di bagian kepala, lecet
tanda infeksi (K,D,R,T,F)
di tangan kanan, kaki kiri, luka di kepala
- Tidak ada rembasan darah pada
terbalut kassa, kondisi sekitar luka bersih,
balutan luka
tidak ada darah merembas dan balutan
- Cefrtiaxone 1gr/12jam masuk via
10.15 WIB luka tampak bersih
IV
2. Memotivasi klien untuk menjaga keadaan A : Masalah teratasi sebagian
luka tetap bersih - Balutan luka tampak bersih, tidak
S : Klien mengatakan akan menjaga ada tanda-tanda infeksi
kondisi luka nya agar tetap bersih dan (K,D,R,T,F)
kering P : Lanjutkan intervensi
O : Kondisi sekitar luka bersih, tidak ada 1. Monitor tanda-tanda vital
tanda-tanda infeksi (K,D,R,T,F) 2. Perawatan luka aseptic
3. Kolaborasi pemberian antibiotik
3. Memonitor tanda-tanda vital ceftriaxone 1gr/12jam
S:-
O : TD : 120/90 mmHg, RR: 21x/menit,
N : 80x/menit, S: 36,2