RESUME KEPERAWATAN

RUANG ICU/HCU

Nama : Alifah Putri

NPM: 2019740005

Program Profesi Ners

I
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
\ FIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
RESUME KEPERAWATANGAWAT DARURAT
RUANGAN ICU/ICCU/IGD

Nama Tn H
Usia, Jenis Kelamin 62 Tahun ; Laki laki

Tgl masuk RS 20 Febtruari 2020

Keluhan utama Klien mengalami penurunan kesadaran, GCS E3M4V trakeostomi, ada akumulasi sekret
pada trakheostomy berwarna kehijauan dengan konsistensi kental, keluarga klien
mengatakan semua aktivitas klien dibantu, keluarga klien mengatakan sebelum dating ke
rumah sakit klien mengalami kejang

Riwayat perjalanan Klien datang diantar keluarga pada tanggal 20 Februari 2020 09.00 dengan penurunan
penyakit kesadaran keluarga klien mengatakan Kelayan kejang sebelum masuk rumah sakit terjal di
tangan sebelah kanan diikuti dengan tangan sebelah kiri pada pukul 05.00 selama 5 menit
kemudian klien sadar keluarga mengatakan klien demam sudah 2 hari dan klien mengeluh
terasa lemah saat di IGD klien dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan bunyi ronchi pada
kedua lapang paru bagian basal dengan GCS E3M4V1, keluarga klien mengatakan selain
memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak 5 tahun dan penyakit jantung sejak 3 tahun
dengan riwayat operasi arteri desendens pada tahun 2019. Klien dipindahkan ke ruang ICU
Untuk mendapatkan perawatan intensif mengenai status hemodinamik klien. Saat
dilakukan pengkajian di didapatkan GCS E3M4Vtrakeostomi, klien terpasang pada 6
liter/menit  Dengan tanda-tanda vital TD : 120/87 mmHg, N: 87x/menit RR: 28x/menit, S :
36oC klien diberikan terapi Wida KN 2 : 40cc/ jam. Kondisi kedua pupil miosis dengan
reflek cahaya +/+. Ada akumulasi sekret pada trakheostomy berwarna kehijauan dengan
konsistensi kental. Tidak ada retraksi dinding dada hasil auskultasi pernafasan bunyi ronkhi
di kedua lapang paru bagian basal, bunyi jantung reguler tidak ada murmur, gallop (-),
tidak ada pembesaran abdomen terdapat edem pada kedua ekstremitas bawah, CRT <3
detik.
Klien di Diagnosa : Pneunomia, Hidosefalus Communicans, Acute Kidney Desease
Survey Primer Airway :
Jalan napas terpasang trakeostomi, ada akumulasi sekret pada trakheostomy berwarna
kehijauan dengan konsistensi kental, lidah tidak jatuh kebelakang dan tidak terpasang opa

Breathing :
RR : 28x/menit, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak ada retraksidinding dada,
tidak menggunakan otot bantu pernapasan, ada suara ronkhi pada kedua lapang paru bagian
basal, terpasang oksigen 6 liter/menit
Circulation :
TD : 120/87 mmHg, N 87x/menit, sat : 98%, CRT <3 detik, kulit tidak pucat, konjungtiva
ananemis

Disability :
GCS E3M4V trakeostomi, reaksi pupil +/+, pupil miosis, besar pupil 2mm/2mm

Exposure :
Tidak terdapat luka pada seluruh tubuh bagian depan dan belakang, suhu 36oC

Kepala : bentuk kepala normochepal, tidak ada luka, tidak ada tonjolan, rambut hitam

Wajah : simetris, tidak ada edema

Mata : simetris, tidak ada edema, reaksi pupil +/+, pupil miosis, besar 2mm/2mm,
konjungtiva ananemis, sclera an ikterik
Telinga : simetris, tidak ada bengkak, tidak ada luka, tidak ada serumen, bersih

Hidung : simetris, terpasang NGT, tidak ada secret, tidak ada pernapasan cuping hidung

Mulut : mukosa lembab, mulut bersih

Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada perbesaran tiroid, terpasang
trakeostomi dan oksigen 6lt/menit

Dada : ictus kordis tidak tampak dan tidak teraba, tidak ada retraksi dinding dada, perkusi
jantung pekak, bunyi jantung regular, perkusi redup pada bagian basal kedua lapang paru,
bunyi ronkhi de kedua lapang paru bagian basal
Abdomen :
Datar, bising usus 13x/menit, bunyi timpani, tidak ada distensi abdomen
Genitourinari :
Bentuk genitalia normal, tidak ada pembesaran skrotum, tidak ada luka, terpasang kateter
urine
Ekstermitas :
Kekuatan otot , terdapat edema pada kedua ekstermitas bagian bawah, piting edema 3mm
1111 1111
1111 1111
Integumen : kulit utuh, bersih, lembab
Pemeriksaan Penunjang
Kimia Darah Elektrolit

Albumin : 2,6 mg/dl (3.5- 5.0) Na : 142mmol/L ( 135-147)

Creatinin : 1. 19 mg/dl (0.5 – 1.5) Cl : 100 mmol/L (95 – 105)
Ca : 7.9 mg/dl ( 8.6 – 10.3 ) K : 4.4 mmol/L ( 3.5 – 5.0)
GDS : 103 mg/dl
eGFR: 65.53 Hematologi
Mg : 2.22 mg/dl (1.8 – 3.0)
Ureum : 67 mg/dl (20 – 50) Hb : 9.2 gr/dl
Ht: 25 %
Eritrosit : 3.0 x105 /UL
Leukosit : 129000/UL
Trombosit : 417000/UL
Analisa Gas Darah Micrologi :

pH : 7.45 ( 7.35- 7.45) Per TB : Gen Expert : negative

pCO2 : 35.8 mmHg (33 – 44) Per TB : BTA : negative
pO2 : 95 mmHg ( 71 – 104)
HCO3 : 28.8 (22 – 29)
BE : 2.8 (-2-3)
Sat : 97.9 %

Hasil Bronchoscopy : Peradangan akut

Foto Thorax : tidak tampak kelainam jantung, edema paru bagian basal

MRI : hidrosefalus obstruktif, tidak tampak infark, tidak ada perdarahan maupun SOL,
arachnoid cyst di fossa posterior kiri dan kanan, penebalan dinding posterior (inflamasi)

USG Ginjal : Parenchymal Kidney Disease Bilateral

CT Scan : Hidrosefalus comunicans

Terapi Minum + Makan : Bubur Saring : 3 x 200 cc

Infus :
Wida KN 2 500cc : 40cc/ jam

Injeksi :
Meropenem : 3 x 2gr (IV)
Flucanazol : 1x 400 mg
Amicasin 1x 1gr

Ventolin 2x1 ml
Combivent 3x1ml
Analisa Data

Tgl Data Fokus Problem Etiologi

03/03/2020 DS : Bersihan Jalan Peningkatan

Napas Tidak Efektif produksi sputum
DO :

- Klien tampak sesak

- RR : 28x/ menit
- Klien terpasang trakheostomi
- terdapat akumulasi sekret pada
trakheostomy berwarna kehijauan dengan
konsistensi kental
- bunyi napas ronkhi di kedua lapang paru
bagian basal
- hasil foto thorax : edema paru
- hasil bronkoskopi : peradangan akut
- Leukosit : 129000/UL

DS : Penuruan Perfusi Peningkatan Massa

Serebral tidak Cerebri
Keluarga klien mengatakan sebelum datang ke rumah efektif
sakit klien mengalami kejang

DO :

- Klien mengalami penurunan kesadaran,

GCS E3M4V trakeostomi,
- MRI : hidrosefalus obstruktif, tidak tampak
infark, tidak ada perdarahan maupun SOL,
arachnoid cyst di fossa posterior kiri dan
kanan, penebalan dinding posterior
(inflamasi)

- CT Scan : Hidrosefalus comunicans

- Kekuatan otot ,
1111 1111
1111 1111
 DS : - Hipervolemia Penurunan fungsi
ginjal
DO :

Intake : infus : 1000cc, Minum+ makan 800cc

Output : urine : 500cc/ hari, iwl : 15x66/ 24 jam =

990cc

Balance : +310 cc

- terdapat edema pada kedua ekstermitas

bagian bawah, piting edema 3mm
- USG Ginjal : Parenchymal Kidney Disease
Bilateral
- Creatinin : 1. 19 mg/dl (0.5 – 1.5)
- eGFR: 65.53
- Ureum : 67 mg/dl (20 – 50)

Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sputum ditandai
dengan Klien tampak sesak, RR : 28x/menit, Klien terpasang trakheostomi, terdapat akumulasi sekret
pada trakheostomy berwarna kehijauan dengan konsistensi kental, bunyi napas ronkhi di kedua lapang
paru bagian basal, hasil foto thorax : edema paru, hasil bronkoskopi : peradangan akut, Leukosit :
129000/UL
2. Penuruan Perfusi Serebral tidak efektif berhubungan dengan Peningkatan Massa Cerebri ditandai
dengan Keluarga klien mengatakan sebelum datang ke rumah sakit klien mengalami kejang, Klien
mengalami penurunan kesadaran, GCS E3M4V trakeostomi, , MRI : hidrosefalus obstruktif, tidak
tampak infark, tidak ada perdarahan maupun SOL, arachnoid cyst di fossa posterior kiri dan kanan,
1111 1111 penebalan dinding posterior (inflamasi), CT Scan : Hidrosefalus comunicans, Kekuatan otot ,
1111 1111

3. Hipervolemia berhubungan dengan Penurunan fungsi ginjal ditandai dengan Intake : infus : 1000cc,
Minum+ makan 800cc, Output : urine : 500cc/ hari, iwl : 15x66/ 24 jam = 990cc, Balance : +310 cc,
terdapat edema pada kedua ekstermitas bagian bawah, piting edema 3mm, USG Ginjal : Parenchymal
Kidney Disease Bilateral, Creatinin : 1. 19 mg/dl (0.5 – 1.5), eGFR: 65.53, Ureum : 67 mg/dl (20 – 50)

II
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
\ FIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
RESUME KEPERAWATANGAWAT DARURAT
RUANGAN ICU/ICCU/IGD

Nama NY U
Usia, Jenis Kelamin 61 tahun, ; Perempuan

Tg lmasuk RS 01/03/2020

Keluhan utama Perut terasa perih, nyeri bagian bawah perut bekas operasi seperti tertusuk, skala : 5, klien
mengatakan jarang minum, minum hanya 600cc/ hari, klien mengatakan sulit untuk
bergerak dan melakukan aktivitas

Riwayat perjalanan Klien dating ke IGD pada tanggal 01/03/2020 dengan keluhan nyeri perut bagian bawah
penyakit skala : 7, nyeri seperti tertusuk, klien mengatakan sudah dijadwalkan untuk operasi pada
tanggal 02/02/2020 dengan diagnosa tumor endometrium. Hasil pemeriksaan fisik
didapatkan : nyeri tekan bagian bawah abdomen, hasil TTV : 130/80 mmHg, N :
125x/menit, S : 36.o C, RR : 22x/menit. Saat di IGD klien diberikan terapi RL 500cc,
diberikan oksigen nasal kanul 3 lt/menit dan dilakukan persiapan operasi
Klien dipindahkan ke ICU pada tanggal 03/03/2020 untuk pemantauan status hemodinamik
setelah operasi tumor endometrium, hasil TTV : TD : 117/ 77 mmHg, N : 131x/ menit S :
36oC, RR : 18x/ menit

Survey Primer Airway : jalan napas bersih, tidak ada sumbatan, tidak terpasang opa.

Breathing : RR : 20x/menit, terpasal oksigen nasal kanul 2lt/menit, tidak ada pernapasan
cuping hidung, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada penggunaan otot bantu
pernapasan, bunyi napas vesikuler

Circulation :
CRT : <3 detik, TD : 121/70 mmHg, N: 71x/ menit, kulit tidak pucat, konjungtiva
ananemis
 Disability
Kesadaran Komposmetis : GCS E3M6V5, reaksi pupil +/+, pupil miosis, besar pupil
2mm/2mm

Exposure :
Terdapat bekas luka operasi pada bagian bawah abdomen, suhu : 36oC

Kepala : bentuk kepala normochepal, tidak ada luka, tidak ada tonjolan, rambut hitam

Wajah : simetris, tidak ada edema

Mata : simetris, tidak ada edema, reaksi pupil +/+, pupil miosis, besar 2mm/2mm,
konjungtiva ananemis, sclera an ikterik
Telinga : simetris, tidak ada bengkak, tidak ada luka, tidak ada serumen, bersih

Hidung : simetris, tidak ada secret, tidak ada pernapasan cuping hidung

Mulut : mukosa bibir kering, mulut bersih

Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada perbesaran tiroid,

Dada : ictus kordis tidak tampak dan tidak teraba, tidak ada retraksi dinding dada, perkusi
jantung pekak, bunyi jantung regular, perkusi paru sonor, bunyi napas vesikuler

Abdomen :
Datar, bising usus 13x/menit, bunyi timpani, tidak ada distensi abdomen, terdapat bekas
luka operasi di bagian bawah abdomen
Genitourinari :
Bentuk genitalia normal, , tidak ada luka, terpasang kateter urine

Ekstermitas :
Kekuatan otot , tidak terdapat edema pada kedua ekstermitas
5555 5555
5555 5555
Integumen : kulit utuh, bersih, lembab

Pemeriksaan Penunjang Elektrolit : 03/03/2020

Na : 137mmol/L ( 135-147)
Cl : 105 mmol/L (95 – 105)
K : 3.4 mmol/L ( 3.5 – 5.0)
Ur : 18 mg/ dl ( 20 – 50)
 Cr : 0.79 mg/dl ( 0.5 – 1.5)
Mg : 1.82 mg/dl ( 1,8 – 3.0)
eGFR : 80.48

GDS : 90 mg/dl

AGD :
pH : 7.5
pCO2 : 30 mmHg (33-44)
pO2 : 119 mmHg ( 71 – 104)
HCO3 : 24.6 ( 22-29)
BE : +2

Hematologi :
Hb : 11,7 gr/dl
Ht : 33 %
Eritrosit : 3.8 juta/UL
Leukosit : 19200/UL
Trombosit 343000/UL

USG Abdomen : tumor endometrium/ mioma endometrium

Terapi Makan : bertahap lunak s/d 1500 kkal

Infus : Asering 500cc : 60cc/jam

Injeksi :
cefixime 2x 200 mg (IV)
Aspar 3x 600 mg
Amicasin 2x 1 gr (IV)
OMZ 1x 40 mg (IV)
Tramadol 3x 100 mg (IV)
Kalsium 2x10mg (IV)
Analisa Data

Tgl Data Fokus Problem Etiologi

04/03/2020 Ds : Perut terasa perih, nyeri bagian bawah perut Resiko Penyebaran Post tindakan invasif
bekas operasi seperti tertusuk, skala : 5 Infeksi

DO :

Terdapat bekas luka post op dibagian bawah

abdomen
Suhu 37. 8o C, Leukosit : 19200/UL

Ds : Hipovolumia Intake tidak adekuat

klien mengatakan jarang minum, minum hanya

600cc/ hari

Do :

Intake : infuse 1000cc, minum 600 cc

Output : urine : 1000cc/ hari, IWL 15x50/24 jam =

750cc

Balance : -150 cc

Mukosa bibir kering

Ds : Defisit Perawatan Kelemahan
Diri
klien mengatakan sulit untuk bergerak dan
melakukan aktivitas

Do :

Klien tampak melakukan aktivitas dengan dibantu

Klien post op tumor endometrium

Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Resiko Penyebaran Infeksi berhubungan dengan post tindakan invasive ditandai dengan klien
mengatakan Perut terasa perih, nyeri bagian bawah perut bekas operasi seperti tertusuk, skala 5,
Terdapat bekas luka post op dibagian bawah abdomen, Suhu 37. 8o C, Leukosit : 19200/UL

2. Hipovolumia berhubungan dengan intake tidak adekuat ditandai dengan klien mengatakan jarang
minum, minum hanya 600cc/ hari, Intake : infuse 1000cc, minum 600 cc, Output : urine : 1000cc/ hari,
IWL 15x50/24 jam = 750cc, Balance : -150 cc, Mukosa bibir kering
3. Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan klien mengatakan sulit untuk
bergerak dan melakukan aktivitas, Klien tampak melakukan aktivitas dengan dibantu, Klien post op
tumor endometrium
III

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

\ FIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
RESUME KEPERAWATANGAWAT DARURAT
RUANGAN ICU/ICCU/IGD

Nama Ny E
Usia, Jenis Kelamin 42 tahun; /Perempuan

Tgl masuk RS 4/ 03/ 2020

Keluhan utama Perut terasa perih, nyeri bagian bawah perut bekas operasi seperti tertusuk, skala : 5, klien
mengatakan jarang minum, minum hanya 700cc/ hari, klien mengatakan sulit untuk
bergerak dan melakukan aktivitas

Riwayat perjalanan Klien datang ke IGD pada tanggal 04/03/2020 dengan keluhan nyeri perut bagian bawah
penyakit skala : 7, nyeri seperti tertusuk, klien mengatakan sudah dijadwalkan untuk operasi pada
tanggal 04/02/2020 dengan diagnosa abses tuboovarium. Hasil pemeriksaan fisik
didapatkan : nyeri tekan bagian bawah abdomen, hasil TTV : 130/80 mmHg, N :
125x/menit, S : 36.o C, RR : 22x/menit. Saat di IGD klien diberikan terapi RL 500cc,
diberikan oksigen nasal kanul 3 lt/menit dan dilakukan persiapan operasi
Klien dipindahkan ke ICU pada tanggal 03/03/2020 untuk pemantauan status hemodinamik
setelah operasi abses tuboovarium, hasil TTV : TD : 117/ 77 mmHg, N : 131x/ menit S :
36oC, RR : 18x/ menit

Survey Primer Airway : jalan napas bersih, tidak ada sumbatan, tidak terpasang opa.

Breathing : RR : 20x/menit, terpasal oksigen nasal kanul 2lt/menit, tidak ada pernapasan
cuping hidung, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada penggunaan otot bantu
pernapasan, bunyi napas vesikuler
Circulation :
CRT : <3 detik, TD : 121/70 mmHg, N: 71x/ menit, kulit tidak pucat, konjungtiva
ananemis

Disability
Kesadaran Komposmetis : GCS E3M6V5, reaksi pupil +/+, pupil miosis, besar pupil
2mm/2mm

Exposure :
Terdapat bekas luka operasi pada bagian bawah abdomen, suhu : 36oC

Kepala : bentuk kepala normochepal, tidak ada luka, tidak ada tonjolan, rambut hitam

Wajah : simetris, tidak ada edema

Mata : simetris, tidak ada edema, reaksi pupil +/+, pupil miosis, besar 2mm/2mm,
konjungtiva ananemis, sclera an ikterik
Telinga : simetris, tidak ada bengkak, tidak ada luka, tidak ada serumen, bersih

Hidung : simetris, tidak ada secret, tidak ada pernapasan cuping hidung

Mulut : mukosa bibir kering, mulut bersih

Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada perbesaran tiroid,

Dada : ictus kordis tidak tampak dan tidak teraba, tidak ada retraksi dinding dada, perkusi
jantung pekak, bunyi jantung regular, perkusi paru sonor, bunyi napas vesikuler

Abdomen :
Datar, bising usus 13x/menit, bunyi timpani, tidak ada distensi abdomen, terdapat bekas
luka operasi di bagian bawah abdomen
Genitourinari :
Bentuk genitalia normal, , tidak ada luka, terpasang kateter urine

Ekstermitas :
Kekuatan otot , tidak terdapat edema pada kedua ekstermitas
5555 5555
5555 5555
 Integumen : kulit utuh, bersih, lembab

Pemeriksaan Penunjang Elektrolit : 03/03/2020

Na : 136mmol/L ( 135-147)
Cl : 105 mmol/L (95 – 105)
K : 3.4 mmol/L ( 3.5 – 5.0)
Ur : 27 mg/ dl ( 20 – 50)
Cr : 0.79 mg/dl ( 0.5 – 1.5)
Mg : 1.82 mg/dl ( 1,8 – 3.0)
eGFR : 80.48

GDS : 90 mg/dl

AGD :
pH : 7.5
pCO2 : 33 mmHg (33-44)
pO2 : 100 mmHg ( 71 – 104)
HCO3 : 24.6 ( 22-29)
BE : +2

Hematologi :
Hb : 11,5 gr/dl
Ht : 33 %
Eritrosit : 3.8 juta/UL
Leukosit : 18200/UL
Trombosit 341000/UL

USG Abdomen : abses tuboovarium

Terapi Makan : bertahap lunak s/d 1500 kkal

Infus : Asering 500cc : 60cc/jam

Injeksi :
cefixime 2x 200 mg (IV)
Aspar 3x 600 mg
Amicasin 2x 1 gr (IV)
OMZ 1x 40 mg (IV)
Tramadol 3x 100 mg (IV)
Kalsium 2x10mg (IV)
 Analisa Data

Tgl Data Fokus Problem Etiologi

04/03/2020 Ds : Perut terasa perih, nyeri bagian bawah perut Resiko Penyebaran Post tindakan invasif
bekas operasi seperti tertusuk, skala : 5 Infeksi

DO :

Terdapat bekas luka post op dibagian bawah

abdomen
Suhu 37. 8o C, Leukosit : 19200/UL

Ds : Hipovolumia Intake tidak adekuat

klien mengatakan jarang minum, minum hanya

600cc/ hari

Do :

Intake : infuse 1000cc, minum 500 cc

Output : urine : 1000cc/ hari, IWL 15x50/24 jam =

750cc

Balance : -250 cc

Mukosa bibir kering

Ds : Defisit Perawatan Kelemahan
Diri
klien mengatakan sulit untuk bergerak dan
melakukan aktivitas

Do :

Klien tampak melakukan aktivitas dengan dibantu

Klien post op abses tuboovarium

Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Resiko Penyebaran Infeksi berhubungan dengan post tindakan invasive ditandai dengan klien
mengatakan Perut terasa perih, nyeri bagian bawah perut bekas operasi seperti tertusuk, skala 5,
Terdapat bekas luka post op dibagian bawah abdomen, Suhu 37. 8o C, Leukosit : 19200/UL

2. Hipovolumia berhubungan dengan intake tidak adekuat ditandai dengan klien mengatakan jarang
minum, minum hanya 500cc/ hari, Intake : infuse 1000cc, minum 600 cc, Output : urine : 1000cc/
hari, IWL 15x50/24 jam = 750cc, Balance : -250 cc, Mukosa bibir kering
3. Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan klien mengatakan sulit
untuk bergerak dan melakukan aktivitas, Klien tampak melakukan aktivitas dengan dibantu, Klien
post op abses tuboovarium

IV
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
\ FIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
RESUME KEPERAWATANGAWAT DARURAT
RUANGAN ICU/ICCU/IGD

Nama NY P
Usia, JenisKelamin 73 tahun ; Perempuan

Tgl masuk RS 05/03/2020

Keluhan utama Klien mengeluh lemas, nafsu makan berkurang sudah 5 hari, kepala terasa pusing, klien
mengatakan buang air kecil terasa perih

Riwayat perjalanan Klien datang ke IGD pada tanggal 05/03/2020jam : 10.00 dengan keluhan lemas, kepala
penyakit tersa pusing, tidak nafsu makan, klien memiliki riwayat DM 10 tahun, hasil pemeriksaan
didapatkan kesadaran komposmetis hasil TTV: TD : 100/ 60 mmHg, N : 71x/menit, S :
36oC RR : 22x/ menit. Klien diberikan terapi RL 500cc dan oksigen nasal kanul 2lt/menit,
jam : 14.00 klien dipindahkan ke ICU untuk pemantauan status hemodinamik

Diagnosa : Ketoasidosis Diabetik, Infeksi saluran Kemih

Survey Primer Airway : jalan napas bersih, tidak ada sumbatan, tidak terpasang opa.

Breathing : RR : 20x/menit, terpasal oksigen nasal kanul 2lt/menit, tidak ada pernapasan
cuping hidung, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada penggunaan otot bantu
pernapasan, bunyi napas vesikuler

Circulation :
CRT : <3 detik, TD : 121/70 mmHg, N: 71x/ menit, kulit tidak pucat, konjungtiva
ananemis

Disability
Kesadaran Komposmetis : GCS E3M6V5, reaksi pupil +/+, pupil miosis, besar pupil
2mm/2mm
Exposure :
Tidak terdapat luka pasa seluruh bagian tubuh, suhu : 36oC

Kepala : bentuk kepala normochepal, tidak ada luka, tidak ada tonjolan, rambut hitam

Wajah : simetris, tidak ada edema

Mata : simetris, tidak ada edema, reaksi pupil +/+, pupil miosis, besar 2mm/2mm,
konjungtiva ananemis, sclera an ikterik
Telinga : simetris, tidak ada bengkak, tidak ada luka, tidak ada serumen, bersih

Hidung : simetris, tidak ada secret, tidak ada pernapasan cuping hidung

Mulut : mukosa bibir kering, mulut bersih

Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada perbesaran tiroid,

Dada : ictus kordis tidak tampak dan tidak teraba, tidak ada retraksi dinding dada, perkusi
jantung pekak, bunyi jantung regular, perkusi paru sonor, bunyi napas vesikuler

Abdomen :
Datar, bising usus 13x/menit, bunyi timpani, tidak ada distensi abdomen,
Genitourinari :
Bentuk genitalia normal, , tidak ada luka, terpasang kateter urine

Ekstermitas :
Kekuatan otot , tidak terdapat edema pada kedua ekstermitas
5555 5555
5555 5555
Integumen : kulit utuh, bersih, lembab
Pemeriksaan Penunjang Elektrolit : 05/03/2020
Na : 136mmol/L ( 135-147)
Cl : 105 mmol/L (95 – 105)
K : 3.4 mmol/L ( 3.5 – 5.0)
Ur : 27 mg/ dl ( 20 – 50)
Cr : 0.79 mg/dl ( 0.5 – 1.5)
Mg : 1.82 mg/dl ( 1,8 – 3.0)
eGFR : 80.48

GDS : 59 mg/dl
Keton : positif 1

AGD :
pH : 7.5
pCO2 : 33 mmHg (33-44)
pO2 : 100 mmHg ( 71 – 104)
HCO3 : 24.6 ( 22-29)
BE : +2

Hematologi :
Hb : 9,0 gr/dl
Ht : 27 %
Eritrosit : 3.8 juta/UL
Leukosit : 24690/UL
Trombosit 341000/UL

Sedimen Urine : >50/ microgram (<50microgram)

Leukosit positif 3
Terapi Makan : bubur lunak 3x1, diabetasol 3x 250ml, putih teluh 3 butir/ hari

Infus : Wida KN 2 500cc : 40cc/jam

Injeksi :
ceftriaxon 1x 2 g (IV)
Ciflofoxaxin : 2x 400 mg (drip)
OMZ 1x 40 mg (IV)
Tramadol 3x 100 mg (IV)
Kalsium 2x10mg (IV)
Analisa Data

Tgl Data Fokus Problem Etiologi

06/03/2020 DS : klien mengatakan buang air kecil terasa perih Resiko Penyebaran Peningkatan
Do : Infeksi pertumbuhan
Leukosit : 24690/UL patogen
Sedimen Urine : >50/ microgram (<50microgram)
Leukosit positif 3

Ds : klien mengatakan tidak nafsu makan, nafsu Defisit Nutrisi Intake tidak adekuat
mkan berkurang sudah 5 hari, klien mengatakan
makan hanya 2 sendok

Do :
BB : 42 Kg
Tb : 153 cm
IMT : 18.2 (underweight)
Hb : 9,0 gr/dl
Ht : 27 %
GDS : 59 mg/dl
Ds : Defisit Perawatan Kelemahan
Diri
klien mengatakan sulit untuk bergerak dan
melakukan aktivitas, klien mengatakan kepala terasa
pusing

Do :

Klien tampak melakukan aktivitas dengan dibantu

Klien post op abses tuboovarium

Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Resiko Penyebaran Infeksi berhubungan dengan Peningkatan pertumbuhan patogen ditandai dengan
klien mengatakan buang air kecil terasa perih, Leukosit : 24690/UL, Sedimen Urine : >50/ microgram
(<50microgram), Leukosit positif 3
2. Defisit Nutrisi berhubungan dengan intake tidak adekuat ditandai dengan klien mengatakan tidak nafsu
makan, nafsu makan berkurang sejak 5 hari, klien makan hanya 2 sendok, IMT : 18,2 (underweight)
BB: 42kg TB : 153cm, Hb : 9,0 gr/dl, Ht : 27 %, GDS : 59 mg/dl
3. Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan klien mengatakan sulit untuk
bergerak dan melakukan aktivitas, klien mengeluh kepala terasa pusing, Klien tampak melakukan
aktivitas dengan dibantu