A.

Identitas Pasien

Nama Pasien : Ny. L Tanggal masuk RS : 26 November 2018

Tempat/Tgl Lahir : 16 Agustus 1868 Sumber informasi : Auto-anamnesa &
RM pasien
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : perempuan Diagnosa Medik : Diabetes Melitus
Agama : Islam Tipe 2
Pendidikan : SD
Suku :
Status Perkawinnan : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Keluarga terdekat : Suami dan anak
Alamat : Jl. Pular Jati Rt. 03 Rw. 03, Kel. Jati, Kec. Pulo gadung,
Jakarta Timur
B. Riwayat Keperawatan
1) Keluhan Utama
Klien datang kerumah sakit dengan keluhan luka bekas operasi di kepala tak
kunjung sembuh setelah 2 minggu pulang kerumah, pus (+), tampak luka jaitan
post operasi di kepala kiri bagian depan, bekas darah (+), klien juga mengeluh
demam, luas luka 8X2 cm, terdapat kusta, badan tampak lemas
2) Riwayat Perjalanan Penyakit
Klien memiliki riwayat diabetes Melitus sejak 10 tahun yang lalu, klien
didiagnosa Diabetes Melitus saat dipuskesmas, klien rutin kontrol gula darah
setiap minggu. Klien mengatakan pernah memakai insulin lantus terapi
sempatberhenti karena alergi, setelah itu diganti dnegan obat oral: Melformin,
bliqudone dan Amarryl, klien mengatakan setelah didiagnosa DM setiap malam
klien bisa bangun untuk bak +/_ 4-5 kali, klien juga merasa sering lapar, jika lapar
klien memakan nasi putij sebanyak ½ porsi beseryta lauk pauk, klien juga
mengatakan sering merasa haus kembali sesaat setelah klien habis minum, dalam
sehari biasanya klien minum +/- 18000 cc
3) Riwayat Penyakit yang Lalu dan Gaya Hidup Sebelum Sakit
Klien tidak memiliki riwayat penyakit selain Diabetes Melitus type 2 gaya hidup
sebelum sakit suka makan makanan yang terlalu manis, memakan nasi putih,
tetapi klien jarang meminum teh/kopi. Klien mengatakna jarang ikut berolahraga
disekitar lingkungan rumah. Klien mengatakan tidak ada keturunan penyakit
Diabetes Melitus dari kedua orang tuanya
4) Riwayat Keluarga (Genogram)

Keteragan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Tinggal dalam satu rumah

X : Meninggal

: Pasien

5) Kondisi Lingkungan
Lingkungan sekitar pasien banyak perikik aktif, sekitar rumah klien banyak
penjual makanan yang kurang sehat dan kadang klien membeli jajanan tersebut.
Lingkungan sekitar klien sudah mengerti tentang penyakit yang diderita tetapi
masih kurang pengawasan terhadap pola makan klien
6) Aspek Psikososial, Mekanisme Koping dan Aspek Spiritual
Psikososil : klien terkadang terlihat bingung ketika sedang diajak
berinteraksi, ekspresi wajah datar
Mekanisme koping : terkadang pasien merasa malu dan merasa sungkan kepada
anggota keluarga serta perawat karena klien merasa dirinya
merepotkan akibat ketidakberdayaanaan untuk melakukan
aktifitas sehari-hari selama klien di rumah sakit
Aspek spiritual : klien percaya tentang semua ketentuana yang sudah diatur
oleh Allah SWT, klien tetap menjalankan ibadah sesuai
ketentuan
 C. Pemeriksaan Fisik
1) Kesadaran/Penampilan Umum, Status Mental dan Nutrisi
- Kesadaran komposmentis
- Tingkah laku tenang
- Ekspresi wajah datar
- Mood tidak stabil
- Tidak ada tanda-tanda stress/kecemasan
- TB 153 cm
- BB 62 kg
- Kebersihan diri : bersih
- Cara berpakaian sesuai
- Postur dan cara berjalan dengan menggunakan alat bantu
- Bentuk dan ukuran tubuh : kelebihan berat badan
- Cara bicara : lancar dan jelas
- BMI= 26,5 kelebihan berat badan
2) Tanda-Tanda Vital
- TD 100/70 mmHg
- N 82 X/mnt
- RR 17 X/mnt
- 37,5 C
3) Kulit dan Kuku
a. Kulit
Inspeksi
- Kulit bersih
- Warna putih
- Tidak ada perubahan pigmentasi
- Terdapat lesi di ekstermitas bawah kiri
- Tidak pucat dan tiak sianosis\
- Tidak ikterik

Palpasi

- Kulit sedikit kering

- Akral teraba hangat
- Tekstur kasar
- Kulit tipis
- Turgir kulit elastis
- Tidak ada edema
b. Kuku
- Kuku bersih
- Bentuk datar
- Warna kuku merah muda
- Tidak ada tanda infeksi
 - Kuku tidk ada penebalan
- CRT> 3 detik
D. Pemeriksaan Penunjang
E. Penatalaksanaan Terapi
F. Analisa Data
G. Perencanaan
H. Catatan Keperawatan
I. Catatan Perkembangan

WEB OF CAUTION