12/1/22, 3:01 PM https://sisrute.kemkes.go.id/cetak_form_rujukan.php?

id=1030670221201206

SURAT PENGANTAR RUJUKAN

 
NOMOR RUJUKAN : 1030670221201206
NOMOR RUJUKAN BPJS :
Tanggal : 01-12-2022 Jam :12:46:55

Fasyankes Perujuk : MALANGBONG

Kode Register : 1030670
Jl. Raya Malangbong, Ds. Malangbong, Kec.
Alamat :
Malangbong

Kepada Yth. :  
Fasyankes : RS Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin
Kode Register : 3273015
Alamat : Jl. Pasteur No. 38 Bandung
 
 
 
Dengan hormat,
Mohon untuk dilakukan ruangan intensif dan dokter spesialis jantung dan pembuluh darah pada pasien,
 
Nama : Siti Patimah
NIK : 3205144301680001
Umur : 54 tahun 10 bulan 29 hari Jenis Kelamin : Perempuan
Kp. Patrol RT 04 RW 03, Desa Girimakmur, Kec.
Alamat :
Malangbong
Jenis Jaminan : Nomor Jaminan : 0002837924323
ST ELEVASI MIOCARDIAL INFARCTION
Diagnosa Sementara :
INFERIOR=I21.1 (I21.1)
Terapi yang telah diberikan : - IVFD RL  

320mg loading
- Aspilet tab  
- O2 via nk 4lpm

 
 
 
 
Demikian kami sampaikan, atas perhatian saudara, kami ucapkan terima kasih
 
 
  GARUT, 01-12-2022
Tenaga Kesehatan Penerima Dokter Penanggungjawab Pasien
 
 
 
 

 
Nb : Rujukan telah direspon oleh petugas Rifqi dari RS Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin dengan No Rujukan 1030670221201206

https://sisrute.kemkes.go.id/cetak_form_rujukan.php?id=1030670221201206 1/3
12/1/22, 3:01 PM https://sisrute.kemkes.go.id/cetak_form_rujukan.php?id=1030670221201206

RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

I
IDENTITAS PASIEN
 
a. Nama Pasien : Siti Patimah
b. Umur : 54 tahun 10 bulan 29 hari
c. Jenis Kelamin : Perempuan
Kp. Patrol RT 04 RW 03, Desa Girimakmur, Kec.
d. Alamat :
Malangbong
e. No. BPJS : 0002837924323
II
Keluhan Utama Pasien
 
Nyeri dada kiri sejak 1 jam yg lalu. Keluhan terasa menjalar ke dada tengah. Keluhan
disertai dengan terasa sesak nafas dan terasa dada tertindih benda berat. Riw hipertensi
tidak terkontrol
III
Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Spo2 99%
Rontgen di puskesmas tidak tersedia
b. GCS : 15
c. Tanda-Tanda Vital : Tensi: 90/60 Nadi: 88 Suhu: 36,9 Frek. Nafas: 24
:  
IV
ST ELEVASI MIOCARDIAL INFARCTION
Diagnosa :
INFERIOR=I21.1 (I21.1)
 
V
Tindakan Yang Telah Dilakukan
a.
b.
c.
d.
 
VI
Terapi Yang Telah Diberikan
- IVFD RL

320mg loading
- Aspilet tab  
- O2 via nk 4lpm

VII
Alasan Merujuk
ruangan intensif dan dokter spesialis jantung dan pembuluh darah  
VIII
Monitoring selama perjalanan rujukan
   

https://sisrute.kemkes.go.id/cetak_form_rujukan.php?id=1030670221201206 2/3
12/1/22, 3:01 PM https://sisrute.kemkes.go.id/cetak_form_rujukan.php?id=1030670221201206

 
  GARUT, 01-12-2022

https://sisrute.kemkes.go.id/cetak_form_rujukan.php?id=1030670221201206 3/3