SURAT PENGANTAR RUJUKAN

NOMOR RUJUKAN : 1031769231013201

NOMOR RUJUKAN BPJS :
Tanggal : 13-10-2023 Jam :11:11:19

Fasyankes Perujuk : JENAWI

Kode Register : 1031769
Alamat : Ds. Balong, Kec. Jenawi

Kepada Yth. :
Fasyankes : RS Umum Daerah Karanganyar
Kode Register : 3313011
Alamat : Jl. Laksda Yos Sudarso Karanganyar

Dengan hormat,
Mohon untuk dilakukan perawatan lanjutan pada pasien,

Nama : TN.ARIS Supanto

NIK : 3313170603850002
Umur : 37 tahun 2 bulan 11 hari Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : NOYU RT007/002
Jenis Jaminan : Nomor Jaminan : 0000570851976
Diagnosa Sementara : DEMAM DENGUE (A90)
Terapi yang telah diberikan : iufd rl 40tpm LANJUT 20tpm
paracetamol 3x500mg
ibuprofen 2x100mg
Antasid 3x1
Ndex 2x1

Demikian kami sampaikan, atas perhatian saudara, kami ucapkan terima kasih

KARANGANYAR, 13-10-2023
Tenaga Kesehatan Penerima Dokter Penanggungjawab Pasien

Nb : Rujukan telah direspon oleh petugas dari RS Umum Daerah Karanganyar dengan No Rujukan 1031769231013201
 RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN
I
IDENTITAS PASIEN

a. Nama Pasien : TN.ARIS Supanto

b. Umur : 37 tahun 2 bulan 11 hari
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Alamat : NOYU RT007/002
e. No. BPJS : 0000570851976
II
Keluhan Utama Pasien

III
Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum :
b. GCS : 465
c. Tanda-Tanda Vital : Tensi: 120/80 Nadi: 80 Suhu: 38.5 Frek. Nafas: 22
:
IV
Diagnosa : DEMAM DENGUE (A90)

V
Tindakan Yang Telah Dilakukan
-
VI
Terapi Yang Telah Diberikan
iufd rl 40tpm LANJUT 20tpm
paracetamol 3x500mg
ibuprofen 2x100mg
Antasid 3x1
Ndex 2x1
VII
Alasan Merujuk
perawatan lanjutan
VIII
Monitoring selama perjalanan rujukan
KARANGANYAR, 13-10-2023