PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TLOGOSARI
Jl. Raya Pakisan  0852-3619-2423 Kode Pos: 68272
Email: puskesmas_tlogosari@yahoo.com Website: http://www.pkmtlogosari.com
KECAMATAN TLOGOSARI
BONDOWOSO
SURAT RUJUKAN PASIEN
NAMA FASKES : PUSKESMAS TLOGOSARI
KABUPATEN : BONDOWOSO
Tanggal : 15 Mei 2022
Jam : 12.15 wib

Jenis Pasien : BPJS Kepada Yth :

Ts. dr. UGD
RS Mitra Medika
Di Bondowoso

Mohon bantuan perawatan dan pengobatan selanjutnya penderita :

Nama : Ny. Walidah Umur : 21 th
Alamat : Tlogosari RT 7
Keluhan : Ibu mengatakan hamil anak pertama usia kehamilan 9 bulan mengeluh kenceng2
dan keluar air banyak dari kemaluan jam 06.00 WIB (15-05-2022).

Pem. Fisik : Kondisi Pasien : K/U : Baik

TD : 110/70 mmHg N : 81 x/ mnt
S : 36.7 RR : 19 x/ mnt
TFU : 3 jari bwh px 30 cm, PUKA, Letkep
DJJ : 137 x/mnt HIS : 1x/ 10’/ 15”
VT : Pembukaan 1 cm , eff 25 %, ket (-), Kep H 1,moulage (-)

Pemeriksaan Penunjang : - Rapid Antigen : NR

Telah Diberikan : Infus RL 18 Tpm

Ampicillin 1 gram pukul 12.00 wib

Diagnosis: Ny ”W” G1 P00000 UK 38 minggu 4 Hari I/T/H inpartu kala 1 fase Laten dengan KPD

Alasan dirujuk : a. Diagnosa di luar kompetensi Dokter Lyanan Primer*

b. Diagnosa ada dalam kompetensi Dokter Layanan Primer, namun ada keterbatasan
kemampuan dan atau kapasitas.

Penerima rujukan Pengirim

Pasien telah diterima di
RS Mitra Medika
Yang Menerima Rujukan

................................... dr. Diana Masfufah

NIP. 19820404 200902 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TLOGOSARI
Jl. Raya Pakisan  0852-3619-2423 Kode Pos: 68272
Email: puskesmas_tlogosari@yahoo.com Website: http://www.pkmtlogosari.com
KECAMATAN TLOGOSARI
BONDOWOSO
SURAT RUJUKAN PASIEN
NAMA FASKES : PUSKESMAS TLOGOSARI
KABUPATEN : BONDOWOSO
Tanggal :
Jam :

Jenis Pasien : Kepada Yth :

Ts. dr. UGD
RS
Di Bondowoso

Mohon bantuan perawatan dan pengobatan selanjutnya penderita :

Nama : Umur : th
Alamat :
Keluhan :

Pem. Fisik : K/U :

TD : mmhg N : x/menit
RR : x/mnt S : o
C
TFU :
DJJ :
VT :

Pemeriksaan Penunjang :

Telah Diberikan :

Diagnosis :

Alasan dirujuk : a. Diagnosa di luar kompetensi Dokter Lyanan Primer*

b. Diagnosa ada dalam kompetensi Dokter Layanan Primer, namun ada keterbatasan
kemampuan dan atau kapasitas.

Penerima rujukan Pengirim

Pasien telah diterima di
RS.
Yang Menerima Rujukan

................................... dr. Zakiah Bahmid

NIP. 198008421 201001 2 003