dr.

Muhammad Hasan Budi Santosa

No SIP : 33016/53212/DU/02/449.1/00590/IX/2022
Dsn Sitinggil RT 01 RW 03 Desa Rawajaya
Bantarsari

Surat Rujukan Prolanis

Kepada : Ykh kepada TS Perawat Prolanis

di UPTD Puskesmas Bantarsari

Teman Sejawat Ykh.

Assalaamu’alaikum ww
Mohon untuk diberikan pelayanan Prolanis & PRB
terhadap penderita :
Nama : Ny. Lasmiyati binti Dulah Sajari
No BPJS : 0001390670875
Tgl Lahir/umur : 10/7/1953, 70 tahun
Alamat : Jakatawa Bulaksari RT 1 RW 9
Tinggi badan : 141 cm
Berat badan : 52 kg
Lingkar perut : 91 cm
Tekanan darah : 167/96 mmHg

Diagnosis sementara :
Essential (primary) hypertension KODE ICD-X : I10

Terimakasih atas bantuan Teman Sejawat.

Wassalaamu’alaikum ww

Bantarsari, 1/2/2024 pukul 6:27:00 AM

Dokter pemeriksa

dr. Muhammad Hasan B. S.