PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT JALAN SUNGAI KUNYIT
Kecamatan Sungai Kunyit Kode Pos 78371
Jl. Raya Sungai Limau. Email puskesmassuikunyit1@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 045.3 / 12 / SKD / PUSK

Yang bertanda tangan dibawah ini saya sebagai Dokter Puskesmas Rawat Jalan
Sungai Kunyit, Kecamatan Sungai Kunyit, Kabupaten Mempawah, menerangkan bahwa
:

Nama : BENI ISNANDA

NIK : 6102122001870001
Tempat/tanggal lahir : Padang / 20 Januari 1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Dusun Subur, Desa Sungai Duri Satu RT 006 RW
002, Kec. Sungai Kunyit Kab. Mempawah, Provinsi
Kalimatan Barat
Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dinyatakan bahwa yang bersangkutan diatas
pada saat ini DALAM KONDISI BAIK* dengan hasil pemeriksaan :
Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Golongan Darah : AB
Berat Badan : 55 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm
Untuk dipergunakan : Persyaratan Untuk Memperpanjang SIM

Demikian Surat Keterangan ini diberikan, untuk diperguna kan sebagaimana mestinya.

Sungai Kunyit, 15 Desember 2024

Dokter Puskesmas Rawat Jalan Sungai
Kunyit

dr. Aulia Rizkia

NIP: 19890310 201502 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT JALAN SUNGAI KUNYIT
Kecamatan Sungai Kunyit Kode Pos 78371
Jl. Raya Sungai Limau. Email puskesmassuikunyit1@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 045.3 / 883 / SKD / PUSK

Yang bertanda tangan dibawah ini saya sebagai Dokter Puskesmas Rawat Jalan
Sungai Kunyit, Kecamatan Sungai Kunyit, Kabupaten Mempawah, menerangkan bahwa
:

Nama : HAJIKI
NIK : 6102122004870003
Tempat/tanggal lahir : SUNGAI DUNGUN / 20 April 1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Dusun Subur, Desa Sungai Duri Satu RT 005 RW
002,
Kec. Sungai Kunyit Kab. Mempawah, Provinsi
Kalimatan Barat
Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dinyatakan bahwa yang bersangkutan diatas
pada saat ini DALAM KONDISI BAIK* dengan hasil pemeriksaan :
Tekanan Darah : 110/70 MmHg
Golongan Darah : -
Kolesterol : 192
Gula Darah : 70
Berat Badan : 50 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Untuk dipergunakan : Persyaratan Mendaftar KPPS

Demikian Surat Keterangan ini diberikan, untuk diperguna kan sebagaimana mestinya.

Sungai Kunyit, 18 Desember 2023

Dokter Puskesmas Rawat Jalan Sungai
Kunyit

dr. Aulia Rizkia

NIP: 19890310 201502 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT JALAN SUNGAI KUNYIT
Kecamatan Sungai Kunyit Kode Pos 78371
Jl. Raya Sungai Limau. Email puskesmassuikunyit1@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 045.3 / 883 / SKD / PUSK

Yang bertanda tangan dibawah ini saya sebagai Dokter Puskesmas Rawat Jalan
Sungai Kunyit, Kecamatan Sungai Kunyit, Kabupaten Mempawah, menerangkan bahwa
:

Nama : HAJIKI
NIK : 6102122004870003
Tempat/tanggal lahir : SUNGAI DUNGUN / 20 April 1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Dusun Subur, Desa Sungai Duri Satu RT 005 RW
002,
Kec. Sungai Kunyit Kab. Mempawah, Provinsi
Kalimatan Barat
Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dinyatakan bahwa yang bersangkutan diatas
pada saat ini DALAM KONDISI BAIK* dengan hasil pemeriksaan :
Tekanan Darah : 110/70 MmHg
Golongan Darah : -
Kolesterol : 192
Gula Darah : 70
Berat Badan : 50 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Untuk dipergunakan : Persyaratan Mendaftar KPPS

Demikian Surat Keterangan ini diberikan, untuk diperguna kan sebagaimana mestinya.

Sungai Kunyit, 18 Desember 2023

Dokter Puskesmas Rawat Jalan Sungai
Kunyit

dr. Aulia Rizkia

NIP: 19890310 201502 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT JALAN SUNGAI KUNYIT
Kecamatan Sungai Kunyit Kode Pos 78371
Jl. Raya Sungai Limau. Email puskesmassuikunyit1@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 045.3 / 883 / SKD / PUSK

Yang bertanda tangan dibawah ini saya sebagai Dokter Puskesmas Rawat Jalan
Sungai Kunyit, Kecamatan Sungai Kunyit, Kabupaten Mempawah, menerangkan bahwa
:

Nama : HAJIKI
NIK : 6102122004870003
Tempat/tanggal lahir : SUNGAI DUNGUN / 20 April 1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Dusun Subur, Desa Sungai Duri Satu RT 005 RW
002,
Kec. Sungai Kunyit Kab. Mempawah, Provinsi
Kalimatan Barat
Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dinyatakan bahwa yang bersangkutan diatas
pada saat ini DALAM KONDISI BAIK* dengan hasil pemeriksaan :
Tekanan Darah : 110/70 MmHg
Golongan Darah : -
Kolesterol : 192
Gula Darah : 70
Berat Badan : 50 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Untuk dipergunakan : Persyaratan Mendaftar KPPS

Demikian Surat Keterangan ini diberikan, untuk diperguna kan sebagaimana mestinya.

Sungai Kunyit, 18 Desember 2023

Dokter Puskesmas Rawat Jalan Sungai
Kunyit

dr. Aulia Rizkia

NIP: 19890310 201502 2 002