KONTRAK BELAJAR PRAKTIK KLINIK

Tempat Praktek : Puskesmas Sungai Kunyit

Stage : Praktik Kebidanan Fisiologis Holistik Remaja dan Pranikah
Nama Mahasiswa :
NIM 221143001
Tujuan Strategi Sumber Belajar Hasil yang Diharapkan Waktu
Tujuan Umum: setelah menjalankan praktikum Untuk mencapai tujuan Selama pembelajaran klinik, saya akan Waktu yang saya tetapkan untuk
klinik smt I di Puskesmas Sungai Kunyit selama 2 pembelajaran klinik, maka menunjukkan kemampuan saya dalam mencapai tujuan adalah sebagai
minggu, saya mampu melaksanakan asuhan saya akan: Ditulis sumber mengelola klien dengan bukti: berikut:
kebidanan fisiologis holistic pada remaja dan 1. Mencari buku sumber yang relevan 1. Tersusunnya laporan pendahuluan 1. Minggu ke-1 (Tanggal 23
pranikah dengan menerapkan manajemen kebidanan. yang relevan sesuai dengan 2. Tersusunnya kontrak belajar s.d. 28 Oktober 2022:
2. Konsultasi dan diskusi silabus mata 3. Tersusunnya jurnal kegiatan harian melakukan asuhan
Tuhuan Khusus: melakukan asuhan kebidanan dengan dosen kuliah 4. Tercapainya beberapa target keterampilan dan fisiologis holistic pada 10
fisiologis holistic pada pada remaja dan pranikah pembimbing dan asuhan kebidanan, dengan indikator: orang remaja
dengan target, meliputi: pembimbing lapangan a. Dokumentasi pencapaian asuhan pada 2. Minggu ke-2 …
1. Melakukan promosi kesehatan reproduksi 3. Berpartisipasi jurnal kegiatan harian dan buku logbook
remaja = 2 langsung dalam b. Tersusunnya dokumentasi asuhan Dst sampai hari terakhir
2. Melakukan Posyandu Remaja = 1 mengasuh klien kebidanan praktek
3. Melakukan pemeriksaa kesehatan c. Mendapat TTD pembimbing pada
reproduksi remaja =2 dokumentasi pencapaian keterampilan dan
4. Melakukan penanganan awal permasalahan asuhan kebidanan, disertai cap lahan
gangguan kesehatan reproduksi remaja = 2 d. Merakapitulasi pencapaian target pada
5. Pemeriksaan SADARI = 2 buku rekapitulasi
6. Memberikan imunisasi dasar remaja = 2
7. Pemberian TTD remaja = 2
8. Melakukan pemeriksaan/skrining pranikah = 3
9. Melakukan konseling pranikah = 2
10. Memberikan imunisasi calon pengantin = 2

Pontianak, ….. Oktober 2023

Mahasiswa,
Ttd
Heniati
NIM. 231143023
 LOG BOOK PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN
MAHASISWA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN JURUSAN KEBIDANAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

Mata Kuliah : Praktik Kebidanan Fisologis Holistik Remaja dan Pranikah

Kode Mata Kuliah : Bd. 7.905
Beban SKS : 2 SKS
Semester :I
Tempat / Lokasi : Puskesmas Sungai Kunyit
Waktu Praktik : 23 Oktober s.d 4 November 2023
Nama Peserta Didik : Heniati
NIM : 231143023
Nama Pembimbing (CI) : Siti Huzaimah, S.Tr.Keb.Bdn

Proses
Paraf CI
Hari/ Inisial Pencapaian Paraf
No Pengkajian Data Diagnosis Kebidanan Penatalaksanaan Lahan
Tanggal Pasien Keterampilan Mahasiswa
Praktik
B M
1
 Proses
Paraf CI
Hari/ Inisial Pencapaian Paraf
No Pengkajian Data Diagnosis Kebidanan Penatalaksanaan Lahan
Tanggal Pasien Keterampilan Mahasiswa
Praktik
B M
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN PONTIANAKDIREKTOR
JL. 28 OKTOBER KELURAHAN SIANTAN HULU KOTA PONTIA
Website: www.poltekkes-pontianak.ac.id - Email: poltekkes_pontianak@yahoo.com

DAFTAR HADIR PRAKTIK KLINIK MAHASISWA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

Nama : Heniati
NIM : 231143023
Tanggal Praktik : 23 Oktober s.d 4 November 2023
Tempat Praktik : Puskesmas Sungai Kunyit
Semester : I (Satu)
Waktu Dinas Paraf
No Hari/ Tanggal Pembimbing KET
Datang Pulang Mahasiswa
Lahan
 Waktu Dinas Paraf
No Hari/ Tanggal Pembimbing KET
Datang Pulang Mahasiswa
Lahan

PJ. Praktik Klinik Dosen Pembimbing

(Arlina Rachmaida, S.Tr.Keb.,Bdn.,M.Keb) (Asmaurika Pramuwidya, SST., M.Kes)

NIDN. 4027069501 NIDN. 1107089001
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN PONTIANAKDIREKTOR
JL. 28 OKTOBER KELURAHAN SIANTAN HULU KOTA PONTIA
Website: www.poltekkes-pontianak.ac.id - Email: poltekkes_pontianak@yahoo.com

SURAT IZIN TIDAK PRAKTIK

Nama :
NIM :
Angkatan / Semester :

Mohon diizinkan tidak hadir praktik klinik di .............................................................

Dari tanggal ................................................s.d..........................................................
Dengan alasan ........................................................................................................

Demikian, atas kerja samanya diucapkan terima kasih.

Pontianak,
Mengetahui
Penanggung Jawab Praktik Lapangan

(.........................................................)
NIP.
 FORMAT EVALUASI SIKAP / PERILAKU
NAMA : HENIATI
NIM : 231143023
TEMPAT PRAKTIK : PUSKESMAS SUNGAI KUNYIT
CI : SITI HUZAIMAH.,S.Tr.Keb.,Bdn

No Aspek yang dinilai Bobot Nilai

1 Komunikasi 30
a. Menciptakan interaksi dengan pasien / keluarga dengan
penuh percaya diri
b. Menggunakan komunikasi verbal yang efektif
c. Melakukan dokumentasi dengan benar
2 Keterampilan Dasar 35
a. Melakukan pengkajian ( wawancara, pemeriksaan fisik)
dengan benar
b. Melakukan tindakan yang sudah direncanakan
c. Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi
d. Menciptakan keamanan dan kenyamanan
e. Menggunakan alat secara tepat guna
3 Perilaku Profesional 35
a. Menampilkan sikap baik dan sopan
b. Melaksanakan kontrak dengan pasien
c. Mengambil inisiatif dalam situasi belajar
d. Meperlihatkan sikap selalu tepat waktu
e. Bekerjasama dan berpartisipasi dalam kegiatan ruangan
f. Kedisiplinan dalam memakai atribut
g. Persiapan APD
h. Tidak menggunakan make up berlebihan

Total 100
Tanggal dan Paraf Perseptor
 FORMAT REKAPITULASI PENILAIAN
PRAKTIK PRODI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN JURUSAN KEBIDANAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

NIM : HENIATI
Tempat Praktik : PUSKESMAS SUNGAI KUNYIT
Pembimbing : Asmaurika Pramuwidya, SST., M.Kes

Nilai
NO ITEM YANG DINILAI Bobot Lambang
Kumulatif

1 Nilai Kognitif (Laporan pendahuluan 40%

20%, Laporan Individu 40% dan
Presentasi Kasus 40%)
2 Nilai Afektif 20%
3 Nilai Psikomotor (ujian praktik) 40%
Jumlah Akhir

Rentang Nilai : A = 79 - 100

B = 68 - 78
C = 56 – 67
D = 41 – 55
E = 0 - 40

Kesimpulan :
Lulus / Lulus Dengan Perbaikan / Tidak Lulus
Saran :

Pontianak,..................................................

Pembimbing

(Asmaurika Pramuwidya, SST., M.Kes)

 JURUSAN KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK
DAFTAR TILIK KESPRO REMAJA/PRANIKAH

NAMA MAHASISWA : HENIATI TEMPAT PRAKTEK :

NIM : 231143023 TANGGAL :

Beri nilai untuk setiap langkah klinik dengan ketentuan sebagai berikut :
0 = Lalai : Langkah klinik tidak dilakukan
1 = Kurang : Pelaksanaan langkah klinik masih dengan keraguan dan hasil
pekerjaannya. Kurang baik, urutan langkah belum berurutan an waktu
yang dipergunakan lebih lama dari yang diharapkan.
2 = Cukup : Langkah klinik sudah dilakukan dengan benar tetapi hasilnya belum baik
atau waktunya lebih lama dari yang diharapkan.
3 = Baik : Langkah klinik dilakukan dengan benar dan baik, sesuai dengan
urutannya dan waktu yang dipergunakan.

DAFTAR TILIK KESPRO REMAJA/PRANIKAH

Penilaian
No Kegiatan
0 1 2 3
1 Memberi salam pada klien dan memperkenalkan diri
2 Tanyakan kebutuhan kunjungan klien
3 Kumpulkan data-data pribadi klien:
 Nama Klien
 Umur
 Tingkat Pendidikan
 Agama
 Pekerjaan
 Alamat
4 Mencuci tangan 6 langkah dengan sabun dan air mengalir
5 Menimbang berat badan
6 Menghitung tekanan darah, nadi, dan respirasi
7 Periksa ikterus pada sclera dan anemis pada konjungtiva mata
8 Periksa adanya massa atau benjolan pada payudara
9 Periksa adanya pembesaran pada hepar
10 Palpasi daerah perut dan periksa adanya nyeri, benjolan (ballottement,
tumor yang teraba keras yang tidak mampu bergerak bebas, atau
kanker yang teraba keras yang masih mampu bergerak bebas), atau
 kelaianan lainya (massa) di daerah supra pubik
11 Melakukan pemeriksaan fisik lanjutan bila ada indikasi dan meneliti
kembali rekam medik (missal pemeriksaan anogenital atau
laboratorium)
12 Menyampaikan hasil temuan pada klien
13 Memberikan penjelasan terkait kasus (kespro remaja)
 Etiologi dan Patofisiologi kasus
 Dampak kasus terhadap kesehatan reproduksi
 Pencegahan anemia dan KEK pada remaja
 Kebutuhan gizi, personal hygiene, olahraga, dan istirahat
Memberikan penjelasan terkait kasus (pranikah)
 Pemeriksaan kesehatan yang dianjurkan untuk skrining pranikah
 Persiapan menjadi orang tua dan keluarga sehat
 Pencegahan stunting dan penularan IMS termasuk HIV/AIDS
 Kebutuhan gizi, personal hygiene, olahraga, dan istirahat
14 Tanyakan apakah klien mengerti dengan penjelasan yang diberikan
15 Persilahkan klien bertanya sesuai kebutuhannya saat sekarang
16 Meminta klien mengulangi kembali penjelasan yang telah diberikan
SIKAP
17 Memperhatikan keadaan klien, bersikap sopan dan tanggap
18 Percaya diri dan tidak ragu-ragu
19 Melakukan komunikasi dengan baik
TEKNIK
20 Melakukan dengan sistematis
21 Melakukan dengan teliti
22 Menjaga privasi klien

Nilai: Mahasiswa :
Nama
Tanda tangan/tanggal
𝑆𝐾𝑂𝑅
x 100 =
66 Penguji:
Nama
Tanda tangan/tanggal