PEMERINTAHAN KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.3 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : /PKM – ST2 / SKK / II/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Adithya Stephana Mahendra

NRPTT : 6303.201601.013.1.005
Jabatan : Dokter Puskesmas Sungai Tabuk Kec. Sungai Tabuk

Mengingat sumpah janji sebagai dokter ( pemerintah ) dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : H. Jamhuri Yanur Rahim

Tempat / tanggal Lahir : Palam, 23 April 1976
Jenis kelamin : Laki - Laki
Alamat : Sungai Bakung, RT 001 Kec.Sungai Tabuk Kab. Banjar

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri secara tertulis / lisan dan
berpendapat bahwa yang diperiksa “ Baik Kesehatannya “
/ Tidak Baik Kesehatannya

Surat keterangan ini digunakan untuk keperluan : Memperpanjang STR

Surat keterangan ini berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak tanggal surat dikeluarkan.

Lok Baintan, 15 Februari 2018

Dokter Puskesmas Sungai Tabuk 2

dr. Adithya Stephana Mahendra

NRPTT. 6303.201601.013.1.005

Keterangan
 Tinggi Badan : 170 cm
 Berat badan : 55 kg
 Golongan Darah : “O“
 Tekanan Darah : 120/ 80 MmHg
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
Jl.Pantai Sari Rt.3 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : /PKM – ST2/ SKK /II / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Saskia Justicia

NIP : 19871203 201407 2 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Sungai Tabuk 2 Kec. Sungai Tabuk

Mengingat sumpah janji sebagai dokter ( pemerintah ) dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : H. Jamhuri Yanur Rahim

Tempat / tanggal Lahir : Palam, 23 April 1976
Jenis kelamin : Laki - Laki
Alamat : Sungai Bakung, RT 001 Kec.Sungai Tabuk Kab. Banjar

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri secara tertulis / lisan dan
berpendapat bahwa yang diperiksa “ Baik Kesehatannya “
/ Tidak Baik Kesehatannya

Surat keterangan ini digunakan untuk keperluan : Memperpanjang STR

Surat keterangan ini berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak tanggal surat dikeluarkan.

Lok Baintan, 15 Februari 2018

Dokter Puskesmas Sungai Tabuk 2

dr. Saskia Justicia

NIP. 19871203 201407 2 001

Keterangan
 Tinggi Badan : 170 cm
 Berat badan : 55 kg
 Golongan Darah : “O“
 Tekanan Darah : 120/ 80 MmHg
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOK BAINTAN
Jl.Pantai Sari Rt.3 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
 Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM – LB / SKK / XI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Saskia Justicia

NIP : 19871203 201407 2 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Lok Baintan Kec. Sungai Tabuk

Mengingat sumpah janji sebagai dokter ( pemerintah ) dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Siti Naimah, S.Kep.Ns

Tempat / tanggal Lahir : Sungai Tabuk, 11 Desember 1984
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Pembantanan RT. 002
Kec. Sungai Tabuk Kab. Banjar 70653

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri secara tertulis / lisan dan
berpendapat bahwa yang diperiksa “ Baik Kesehatannya “
/ Tidak Baik Kesehatannya

Surat keterangan ini digunakan untuk keperluan : Perpanjangan Perjanjian Kerja

Waktu Tertentu
Surat keterangan ini berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak tanggal surat dikeluarkan.

Lok Baintan, 26 November 2015

Dokter Puskesmas Lok Baintan

dr. Saskia Justicia

NIP. 19871203 201407 2 001

Keterangan
 Tinggi Badan : 160 cm
 Berat badan : 63 kg
 Golongan Darah : “ O ”
 Tekanan Darah : 120/ 80 MmHg

PEMERINTAHAN KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOK BAINTAN
 Jl.Pantai Sari Rt.3 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM – LB / SKK / XI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Saskia Justicia

NIP : 19871203 201407 2 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Lok Baintan Kec. Sungai Tabuk

Mengingat sumpah janji sebagai dokter ( pemerintah ) dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Hijriah
Tempat / tanggal Lahir : Sungai Tabuk, 05 Juli 1983
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Pembantanan RT. 002
Kec. Sungai Tabuk Kab. Banjar 70653

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri secara tertulis / lisan dan
berpendapat bahwa yang diperiksa “ Baik Kesehatannya “
/ Tidak Baik Kesehatannya

Surat keterangan ini digunakan untuk keperluan : Perpanjangan Perjanjian Kerja

Waktu Tertentu
Surat keterangan ini berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak tanggal surat dikeluarkan.

Lok Baintan, 26 November 2015

Dokter Puskesmas Lok Baintan

dr. Saskia Justicia

NIP. 19871203 201407 2 001

Keterangan
 Tinggi Badan : 148 cm
 Berat badan : 37 kg
 Golongan Darah : “ ”
 Tekanan Darah : 110/ 80 MmHg

PEMERINTAHAN KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOK BAINTAN
Jl.Pantai Sari Rt.3 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
Nomor : / PKM – LB / SKK / XI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Saskia Justicia

NIP : 19871203 201407 2 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Lok Baintan Kec. Sungai Tabuk

Mengingat sumpah janji sebagai dokter ( pemerintah ) dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Akhmad Jaini

Tempat / tanggal Lahir : Terantang, 02 Mei 1994
Jenis kelamin : Laki - Laki
Alamat : Jl. Pantai Sari Desa Lok Baintan RT. 003
Kec. Sungai Tabuk Kab. Banjar 70653

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri secara tertulis / lisan dan
berpendapat bahwa yang diperiksa “ Baik Kesehatannya “
/ Tidak Baik Kesehatannya

Surat keterangan ini digunakan untuk keperluan : Perpanjangan Perjanjian Kerja

Waktu Tertentu
Surat keterangan ini berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak tanggal surat dikeluarkan.

Lok Baintan, 26 November 2015

Dokter Puskesmas Lok Baintan

dr. Saskia Justicia

NIP. 19871203 201407 2 001

Keterangan
 Tinggi Badan : 166 cm
 Berat badan : 55 kg
 Golongan Darah : “ ”
 Tekanan Darah : 110/ 70 MmHg

PEMERINTAHAN KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOK BAINTAN
Jl.Pantai Sari Rt.3 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
Nomor : / PKM – LB / SKK / XI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Saskia Justicia

NIP : 19871203 201407 2 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Lok Baintan Kec. Sungai Tabuk

Mengingat sumpah janji sebagai dokter ( pemerintah ) dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Aidina, AM.Keb

Tempat / tanggal Lahir : Karang Intan, 05 Agustus 1988
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Sungai Tabuk Kota RT. 05
Kec. Sungai Tabuk Kab. Banjar 70653

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri secara tertulis / lisan dan
berpendapat bahwa yang diperiksa “ Baik Kesehatannya “
/ Tidak Baik Kesehatannya

Surat keterangan ini digunakan untuk keperluan : Perpanjangan PTT Daerah

Surat keterangan ini berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak tanggal surat dikeluarkan.

Lok Baintan, 26 November 2015

Dokter Puskesmas Lok Baintan

dr. Saskia Justicia

NIP. 19871203 201407 2 001

Keterangan
 Tinggi Badan : 155 cm
 Berat badan : 68 kg
 Golongan Darah : “ AB ”
 Tekanan Darah : 120/ 90 MmHg

PEMERINTAHAN KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOK BAINTAN
Jl.Pantai Sari Rt.3 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
Nomor : / PKM – LB / SKK / XI / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Saskia Justicia

NIP : 19871203 201407 2 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Lok Baintan Kec. Sungai Tabuk

Mengingat sumpah janji sebagai dokter ( pemerintah ) dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ansor, S.Kep

Tempat / tanggal Lahir : Banjarmasin, 14 Januari 1988
Jenis kelamin : Laki - Laki
Alamat : Jl. Sungai Andai Komp.Kesehatan Blok B RT.08 No.38
Banjarmasin.

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri secara tertulis / lisan dan
berpendapat bahwa yang diperiksa “ Baik Kesehatannya “
/ Tidak Baik Kesehatannya

Surat keterangan ini digunakan untuk keperluan : Perpanjangan Perjanjian Kerja

Waktu Tertentu
Surat keterangan ini berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak tanggal surat dikeluarkan.

Lok Baintan, 26 November 2015

Dokter Puskesmas Lok Baintan

dr. Saskia Justicia

NIP. 19871203 201407 2 001

Keterangan
 Tinggi Badan : 160 cm
 Berat badan : 50 kg
 Golongan Darah : “ B ”
 Tekanan Darah : 120/ 80 MmHg

PEMERINTAHAN KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOK BAINTAN
Jl.Pantai Sari Rt.3 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
 Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM – LB / SKK / IV / 2015
,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Saskia Justicia

NIP : 19871203 201407 2 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Lok Baintan Kec. Sungai Tabuk

Mengingat sumpah janji sebagai dokter ( pemerintah ) dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Gus Supian

Tempat / tanggal Lahir : Paku Alam, 17 Agustus 1999
Jenis kelamin : Laki - Laki
Alamat : Desa Paku Alam RT. 001
Kec. Sungai Tabuk Kab. Banjar 70653

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri secara tertulis / lisan dan
berpendapat bahwa yang diperiksa “ Baik Kesehatannya “
/ Tidak Baik Kesehatannya

Surat keterangan ini digunakan untuk keperluan : Persiapan Lomba Dayung Kab.
Banjar

Surat keterangan ini berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak tanggal surat dikeluarkan.

Lok Baintan, 20 April 2015

Dokter Puskesmas Lok Baintan

dr. Saskia Justicia

NIP. 19871203 201407 2 001

Keterangan
 Tinggi Badan : 162 cm
 Berat badan : 44 kg
 Golongan Darah : “ ”
 Tekanan Darah : 110/ 80 MmHg

PEMERINTAHAN KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOK BAINTAN
Jl.Pantai Sari Rt.3 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
Nomor : / PKM – LB / SKK / IV / 2015
,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Saskia Justicia

NIP : 19871203 201407 2 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Lok Baintan Kec. Sungai Tabuk

Mengingat sumpah janji sebagai dokter ( pemerintah ) dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad Zaini

Tempat / tanggal Lahir : Paku Alam, 26 Desember 1998
Jenis kelamin : Laki - Laki
Alamat : Desa Paku Alam RT. 001
Kec. Sungai Tabuk Kab. Banjar 70653

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri secara tertulis / lisan dan
berpendapat bahwa yang diperiksa “ Baik Kesehatannya “
/ Tidak Baik Kesehatannya

Surat keterangan ini digunakan untuk keperluan : Persiapan Lomba Dayung Kab.
Banjar

Surat keterangan ini berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak tanggal surat dikeluarkan.

Lok Baintan, 20 April 2015

Dokter Puskesmas Lok Baintan

dr. Saskia Justicia

NIP. 19871203 201407 2 001

Keterangan
 Tinggi Badan : 165 cm
 Berat badan : 60 kg
 Golongan Darah : “ ”
 Tekanan Darah : 110/ 80 MmHg

PEMERINTAHAN KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOK BAINTAN
Jl.Pantai Sari Rt.3 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
Nomor : / PKM – LB / SKK / IV / 2015
,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Saskia Justicia

NIP : 19871203 201407 2 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Lok Baintan Kec. Sungai Tabuk

Mengingat sumpah janji sebagai dokter ( pemerintah ) dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Abdul Hadi

Tempat / tanggal Lahir : Paku Alam, 02 Nopember 1998
Jenis kelamin : Laki - Laki
Alamat : Desa Paku Alam RT. 001
Kec. Sungai Tabuk Kab. Banjar 70653

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri secara tertulis / lisan dan
berpendapat bahwa yang diperiksa “ Baik Kesehatannya “
/ Tidak Baik Kesehatannya

Surat keterangan ini digunakan untuk keperluan : Persiapan Lomba Dayung Kab.
Banjar

Surat keterangan ini berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak tanggal surat dikeluarkan.

Lok Baintan, 20 April 2015

Dokter Puskesmas Lok Baintan

dr. Saskia Justicia

NIP. 19871203 201407 2 001

Keterangan
 Tinggi Badan : 171 cm
 Berat badan : 68 kg
 Golongan Darah : “ ”
 Tekanan Darah : 110/ 80 MmHg

PEMERINTAHAN KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOK BAINTAN
Jl.Pantai Sari Rt.3 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
Nomor : / PKM – LB / SKK / IV / 2015
,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Saskia Justicia

NIP : 19871203 201407 2 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Lok Baintan Kec. Sungai Tabuk

Mengingat sumpah janji sebagai dokter ( pemerintah ) dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Norhayati
Tempat / tanggal Lahir : Banjarmasin, 02 Maret 1968
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Komplek A. Yani I RT. 1 No. 5 V RW. 01 Banjarmasin

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri secara tertulis / lisan dan
berpendapat bahwa yang diperiksa “ Baik Kesehatannya “
/ Tidak Baik Kesehatannya

Surat keterangan ini digunakan untuk keperluan : Melengkapi Persyaratan membuat

Surat Izin Kerja (SIK) Perawat

Surat keterangan ini berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak tanggal surat dikeluarkan.

Lok Baintan, 14 April 2015

Dokter Puskesmas Lok Baintan

dr. Saskia Justicia

NIP. 19871203 201407 2 001

Keterangan
 Tinggi Badan : 160 cm
 Berat badan : 67 kg
 Golongan Darah : “ O ”
 Tekanan Darah : 120/ 80 MmHg
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOK BAINTAN
Jl.Pantai Sari Rt.3 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan
 SURAT KETERANGAN KESEHATAN
Nomor : / PKM – LB / SKK / II / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Saskia Justicia

NIP : 19871203 201407 2 001
Jabatan : Dokter Puskesmas Lok Baintan Kec. Sungai Tabuk

Mengingat sumpah janji sebagai dokter ( pemerintah ) dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Helen Pertiwi

Tempat / tanggal Lahir : Benua Anyar, 10 Desember 1993
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jln. A.Yani km 54 RT/RW 01 No. 36 Benua Anyar Danau Salak
Kec. Astambul 70671

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri secara tertulis / lisan dan
berpendapat bahwa yang diperiksa “ Baik Kesehatannya “
/ Tidak Baik Kesehatannya

Surat keterangan ini digunakan untuk keperluan : Untuk Persyaratan Melamar Pekerjaan
Surat keterangan ini berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak tanggal surat dikeluarkan.

Lok Baintan, 10 Februari 2015

Dokter Puskesmas Lok Baintan

dr. Saskia Justicia

NIP. 19871203 201407 2 001

Keterangan
 Tinggi Badan : 156 cm
 Berat badan : 50 kg
 Golongan Darah : “ A ”
 Tekanan Darah : 120/ 80 MmHg
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOK BAINTAN
Jl.Pantai Sari Rt.3 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM – LB / SKK / XII / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Saskia Justicia

Jabatan : Dokter Puskesmas Lok Baintan Kec. Sungai Tabuk

Mengingat sumpah janji sebagai dokter ( pemerintah ) dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Norhayati
Tempat / tanggal Lahir : Banjarmassin,2 Maret 1968
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jln. Komp Ayani I RT. 17 No. 51 Banjamasin

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri secara tertulis / lisan dan
berpendapat bahwa yang diperiksa “ Baik Kesehatannya “
/ Tidak Baik Kesehatannya

Surat keterangan ini digunakan untuk keperluan : Permohonan Surat Izin (SIK) Perawat
Surat keterangan ini berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak tanggal surat dikeluarkan.

Lok Baintan, 11 Desember 2013

Dokter Puskesmas Lok Baintan

dr. Saskia Justicia

Keterangan
 Tinggi Badan : 163 cm
 Berat badan : 67 kg
 Golongan Darah : “ O ”
 Tekanan Darah : 130/ 90 MmHg
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOK BAINTAN
Jl.Pantai Sari Rt.3 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM – LB / SKK / XII / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Saskia Justicia

Jabatan : Dokter Puskesmas Lok Baintan Kec. Sungai Tabuk

Mengingat sumpah janji sebagai dokter ( pemerintah ) dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Haris Padilah, AM.k

Tempat / tanggal Lahir : Banjarmasin, 28 Agustus 1981
Jenis kelamin : Laki - Laki
Alamat : Jl. Manggis Gg Janar Putih RT. 16 Banjarmasin Timur

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri secara tertulis / lisan dan
berpendapat bahwa yang diperiksa “ Baik Kesehatannya “
/ Tidak Baik Kesehatannya

Surat keterangan ini digunakan untuk keperluan : Permohonan Surat Izin (SIK) Perawat
Surat keterangan ini berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak tanggal surat dikeluarkan.

Lok Baintan, 11 Desember 2013

Dokter Puskesmas Lok Baintan

dr. Saskia Justicia

Keterangan
 Tinggi Badan : 164 cm
 Berat badan : 70 kg
 Golongan Darah : “ AB ”
 Tekanan Darah : 120/ 90 MmHg
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOK BAINTAN
Jl.Pantai Sari Rt.3 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM – LB / SKK / XII / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Saskia Justicia

Jabatan : Dokter Puskesmas Lok Baintan Kec. Sungai Tabuk

Mengingat sumpah janji sebagai dokter ( pemerintah ) dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Dewi Yuliani, AM.d

Tempat / tanggal Lahir : Sungai Rangas, 28 Juli 1987
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Martapura Lama km. 9 Komp. Antasari Perdana No. 2B
RT.16 Kel. Sungai Lulut Kec. Sungai Tabuk Kab. Banjar

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri secara tertulis / lisan dan
berpendapat bahwa yang diperiksa “ Baik Kesehatannya “
/ Tidak Baik Kesehatannya

Surat keterangan ini digunakan untuk keperluan : Permohonan Surat Izin (SIK) Perawat
Surat keterangan ini berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak tanggal surat dikeluarkan.

Lok Baintan, 11 Desember 2013

Dokter Puskesmas Lok Baintan

dr. Saskia Justicia

Keterangan
 Tinggi Badan : 154 cm
 Berat badan : 60 kg
 Golongan Darah : “ B ”
 Tekanan Darah : 120/ 90 MmHg
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOK BAINTAN
Jl.Pantai Sari Rt.3 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM – LB / SKK / XII / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Saskia Justicia

Jabatan : Dokter Puskesmas Lok Baintan Kec. Sungai Tabuk

Mengingat sumpah janji sebagai dokter ( pemerintah ) dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Rusbandi
Tempat / tanggal Lahir : Banjarmasin, 15 Juli 1970
Jenis kelamin : Laki - Laki
Alamat : Jl. Trans Kalimantan Komp. Indra Sari Permai RT.22
No.18 Kel. Alalak Berangas Kec. Alalak Kab. Batola.

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri secara tertulis / lisan dan
berpendapat bahwa yang diperiksa “ Baik Kesehatannya “
/ Tidak Baik Kesehatannya

Surat keterangan ini digunakan untuk keperluan : Permohonan Surat Izin (SIK) Perawat
Surat keterangan ini berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak tanggal surat dikeluarkan.

Lok Baintan, 11 Desember 2013

Dokter Puskesmas Lok Baintan

dr. Saskia Justicia

Keterangan
 Tinggi Badan : 162 cm
 Berat badan : 67 kg
 Golongan Darah : “ B ”
 Tekanan Darah : 120/ 80 MmHg
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOK BAINTAN
Jl.Pantai Sari Rt.3 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM – LB / SKK / XII / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Saskia Justicia

Jabatan : Dokter Puskesmas Lok Baintan Kec. Sungai Tabuk

Mengingat sumpah janji sebagai dokter ( pemerintah ) dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Herlina Sucianingsih,AM.d

Tempat / tanggal Lahir : Banjarmasin, 12 Mei 1987
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Komp. Berawa Indah Lestari Jl. Dahlina raya I Blok C
No. 88 RT. 022 RW. 004 Kelurahan Sungai Basar Banjarmasin.

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri secara tertulis / lisan dan
berpendapat bahwa yang diperiksa “ Baik Kesehatannya “
/ Tidak Baik Kesehatannya

Surat keterangan ini digunakan untuk keperluan : Permohonan Surat Izin (SIK) Perawat
Surat keterangan ini berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak tanggal surat dikeluarkan.

Lok Baintan, 11 Desember 2013

Dokter Puskesmas Lok Baintan

dr. Saskia Justicia

Keterangan
 Tinggi Badan : 156 cm
 Berat badan : 75 kg
Pemerintah
Golongan Kab Banjar :Dinas
Darah “ B Kesehatan
”
 Tekanan Darah
Puskesmas Lok: Baintan
110/ 80 MmHg

Jl. Pantai Sari Rt.3 Rw.00 Desa Lok Baintan Kec.

Sei Tabuk Kode Pos 70653

Nama :
Nama Suami :
Tempat Tgl Lahir :
Alamat :
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS LOK BAINTAN

Jl.Pantai SARI Rt.3 Rw.00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan

Nama :
Nama suami :
Tempat Tgl Lahir :
Alamat :

Jadwal Pemberian Vaksin Tetanus Stoxoid

Bagi Calon Pengantin Dan Ibu Hamil

UNTUK MENCEGAH PENYAKIT TETANUS, mintalah 5(Lima) kali pemberian VAKSIN

Pada petugas kesehatan sesuai jadwal di bawah ini:
JADWAL TANGGAL PARAF
VAKSIN KEGUNAAN
PEMBERIAN PEMBERIAN PETUGAS
Pengembangna kekebalan
SETELAH
TT 1 tubuh terhadap penyakit
PEMBERIAN
TETANUS
Penyempurnaan 4 minggu / lebih
TT 2
kekebalan tubuh setelah TT1
Menggunakan kekebalan 6 Bulan / lebih
TT 3
tubuh setelah TT2
Menyempurnakan 1 Tahun / Lebih TT3
TT 4
kekebalan tubuh
mendapatkan kekebalan 1 Tahun / Lebih TT4
TT5
tubuh
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOK BAINTAN
Jl.Pantai Sari Rt.3 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM – LB / SKK / XII / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Saskia Justicia

Jabatan : Dokter Puskesmas Lok Baintan Kec. Sungai Tabuk

Mengingat sumpah janji sebagai dokter ( pemerintah ) dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Akhmad Jaini

Tempat / tanggal Lahir : Terantang, 2 Mei 1994
Jenis kelamin : Laki - Laki
Alamat : Desa Terantang RT.04 Kecamatan Mandastana
Kabupaten Barito Kuala

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri secara tertulis / lisan dan
berpendapat bahwa yang diperiksa “ Baik Kesehatannya “
/ Tidak Baik Kesehatannya

Surat keterangan ini digunakan untuk keperluan: Perpanjang Kontrak Daerah

Surat keterangan ini berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak tanggal surat dikeluarkan.

Lok Baintan, 05 Desember 2013

Dokter Puskesmas Lok Baintan

dr. Saskia Justicia

Keterangan
 Tinggi Badan : 160 cm
 Berat badan : 45 kg
 Golongan Darah : “ AB ”
 Tekanan Darah : 120/ 80 MmHg

PEMERINTAHAN KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOK BAINTAN
Jl.Pantai Sari Rt.3 Rw. 00 Desa Lok Baintan Kecamatan Sei Tabuk Kode Pos 70653
Kabupaten Banjar Kalimantan Selatan

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM – LB / SKK / XII / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Syaiful Anam

NRPTT : 16.1. 0054411
Jabatan : Dokter Puskesmas Lok Baintan Kec. Sungai Tabuk

Mengingat sumpah janji sebagai dokter ( pemerintah ) dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Hj. Yuliana

Tempat / tanggal Lahir : Lok Baintan, 26 Juli 1973
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Lok Baintan Kecamatan Sungai Tabuk
Kabupaten Banjar

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri secara tertulis / lisan dan
berpendapat bahwa yang diperiksa “ Baik Kesehatannya “
/ Tidak Baik Kesehatannya

Surat keterangan ini digunakan untuk keperluan: Melengkapi Persyaratan TKW

Surat keterangan ini berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak tanggal surat dikeluarkan.

Lok Baintan, 09 Desember 2013

Dokter Puskesmas Lok Baintan

dr. Syaiful Anam

NRPTT. 16.1. 0054411
Keterangan
 Tinggi Badan : 157 cm
 Berat badan : 70 kg
 Golongan Darah : “ O ”
 Tekanan Darah : 151 / 102 mmhg
 BAN JA R
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
RAK A
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT LOK BAINTAN
Desa Lok Baintan RT. 3 Kecamatan Sungai Tabuk Kode Pos 70653

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 93 / PKM – LB / IX / 2009

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Dr. Shelly Marenda Susatya

NRPTT : NRPTT.16.1.004.6016
Jabatan : Dokter Puskesmas Lok Baintan Kec. Sungai Tabuk

Mengingat sumpah janji sebagai dokter ( pemerintah ) dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AMNOR ABIDIN

Tempat / tanggal Lahir : Banjarmasin/ 12 November 1967
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Desa Sungai Tandipah Rt.03 Kec Sungai Tabuk Kab. Banjar

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri secara tertulis / lisan dan berpendapat
bahwa yang diperiksa “ Baik Kesehatannya “

Surat keterangan ini digunakan untuk keperluan : Untuk Persaratan Menyetor ONH
Surat keterangan ini berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak tanggal surat dikeluarkan.

Lok Baintan 25 September 2009

Dokter Puskesmas Lok Baintan

Dr. Shelly Marenda Susatya

NRPTT.16.1.004.6016

Keterangan
 Tinggi Badan : 154 cm
 Berat badan : 51 kg
 Golongan Darah : “B”
 Tekanan Darah : 120/80 mmhg

BAN JA R
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
RAK A
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT LOK BAINTAN
Desa Lok Baintan RT. 3 Kecamatan Sungai Tabuk Kode Pos 70653

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 94 / PKM – LB / X / 2009

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Dr. Shelly Marenda Susatya

NRPTT : NRPTT.16.1.004.6016
Jabatan : Dokter Puskesmas Lok Baintan Kec. Sungai Tabuk

Mengingat sumpah janji sebagai dokter ( pemerintah ) dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Hamdani
Tempat / tanggal Lahir : Sungai Pinang Lama / 09 September 1981
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Desa Sungai Pinang Lama RT 1 Kec. Sungai Tabuk Kab. Banjar

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri secara tertulis / lisan dan berpendapat
bahwa yang diperiksa “ Baik Kesehatannya “

Surat keterangan ini digunakan untuk keperluan : Untuk Persyaratan Persyaratan PNS
Surat keterangan ini berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak tanggal surat dikeluarkan.

Lok Baintan 15 Oktober 2009

Dokter Puskesmas Lok Baintan

Dr. Shelly Marenda Susatya

NRPTT.16.1.004.6016

Keterangan
 Tinggi Badan : 165 cm
 Berat badan : 61 kg
 Golongan Darah : “AB”
 Tekanan Darah : 120/80 mmhg
 BAN JA R
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
RAK A
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT LOK BAINTAN
Desa Lok Baintan RT. 3 Kecamatan Sungai Tabuk Kode Pos 70653

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 95 / PKM – LB / X / 2009

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Dr. Shelly Marenda Susatya

NRPTT : NRPTT.16.1.004.6016
Jabatan : Dokter Puskesmas Lok Baintan Kec. Sungai Tabuk

Mengingat sumpah janji sebagai dokter ( pemerintah ) dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Mi’rajuddin Noor

Tempat / tanggal Lahir : Sungai Pinang / 14 April 1985
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Desa Sungai Pinang Lama RT 5 Kec. Sungai Tabuk Kab. Banjar

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri secara tertulis / lisan dan berpendapat
bahwa yang diperiksa “ Baik Kesehatannya “

Surat keterangan ini digunakan untuk keperluan : Untuk Persyaratan Persyaratan PNS
Surat keterangan ini berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak tanggal surat dikeluarkan.

Lok Baintan 15 Oktober 2009

Dokter Puskesmas Lok Baintan

Dr. Shelly Marenda Susatya

NRPTT.16.1.004.6016

Keterangan
 Tinggi Badan : 167 cm
 Berat badan : 75 kg
 Golongan Darah : “B”
 Tekanan Darah : 120/80 mmhg
BAN JAR PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
B A R A K AT
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT LOK BAINTAN
Desa Lok Baintan RT. 3 Kecamatan Sungai Tabuk Kode Pos 70653

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / PKM – LB /SKS/ IX / 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Dr. Wuruk Agung Pribuwono

NRPTT : NRPTT.16.01.09933
Jabatan : Dokter Puskesmas Lok Baintan Kec. Sungai Tabuk

Mengingat sumpah janji sebagai dokter ( pemerintah ) dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Siti Badariah

Tempat / tanggal Lahir : Sungai Tandipah,14 Juni 1989
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Sei Tandipah Rt.03 Kec. Sungai Tabuk Kab. Banjar

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaannya sendiri secara tertulis / lisan dan berpendapat
bahwa yang diperiksa “ Baik Kesehatannya “

Surat keterangan ini digunakan untuk keperluan : Untuk Persyaratan Kuliah

Surat keterangan ini berlaku selama 3 ( tiga ) bulan sejak tanggal surat dikeluarkan.

Lok Baintan 7 September 2011

Dokter Puskesmas Lok Baintan
 Dr.Wuruk Agung Pribuwono
NRPTT.16.01.09933

Keterangan
 Tinggi Badan : 159 cm
 Berat badan : 46 kg
 Golongan Darah : “O”
 Tekanan Darah : 106/73 mmHg