SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI KOMPETENSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama peserta : H.Yusdie Shopiani,MM

2. NIP. : 19680226 198902 1 003
3. Jenis jabatan fungsional : Administrator Kesehatan Muda
4. Jenis jabatan fungsional sekarang : Administrator Kesehatan Muda
5. Jenis kelamin : Laki - laki
6. Tempat, tanggal lahir : Martapura, 26 Februari 1968
7. Pendidikan Terakhir : S2 Magister Manajemen
8. Nomor Ponsel aktif : 0811 510 300
9. Instansi bekerja :
a. Nama Instansi Kerja : Dinas Kesehatan
b. Unit Kerja : UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2
c. Alamat Instansi Kerja : Jl. Pantai Sari Desa Lok Baintan RT 04
d. Kabupaten : Banjar
e. Provinsi : Kalimantan Selatan
f. Nomor telp instansi kerja : 0811 510 300

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini
adalah benar dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan bukti fisik saya tidak benar, maka
saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Martapura, 21 Maret 2022

Mengetahui,
Pimpinan Langsung Peserta Uji Kompetensi

Drg. Yasna Khairina, MM H.Yusdie Shopiani,MM

NIP. 19650611 199301 2 002 NIP. 19680226 198902 1 003