PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2
JalanPandanSari RT 04 DesaLokBaintan
Kecamatan Sungai TabukKabupatenBanjar (70653)
Email :lokbaintan6303@gmail.com
Website : https://puskesmas-sungaitabuk2.com

NOTA DINAS

Kepada Yth : Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 selaku Kuasa PengguanAnggaran
Dari : PPK UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2
Tanggal : Juni 2021
Lampiran : 1 (satu) lembar
Nomor : /BPP-PKM-ST2/2021
Perihal : Mohon persetujuan Perincian Dana belanja Operasional dalam lingkungan
kantor

Berdasarkan DPA-UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 TA. 2021 Program/kegiatan Penunjang

pelayanan Puskesmas Belanja belanja Operasional dalam lingkungan kantor untuk menunjang
kelancaran kegiatan Puskesmas diperlukan belanja belanja Operasional dalam lingkungan kantor
untuk bulan Juni 2021 beradasarkan perturan Bupati Banjar No. 77 Tahun 2019 Tentang
“Implementasi Non Tunai dilingkungan Pemerintah Kabupaten Banjar Tahun 2020”

Atas dasar hal tersebut di atas, maka dengan ini kami mengajukan permohonan pencairan dana
untuk belanja tersebut dengan rincian sebagai berikut :
Akumulasi Pencairan
Kode Anggaran Pencairann saat ini Sisa (Rp)
No Uraian
Rekening (Rp) Sebelumnya (Rp)
(Rp)
1 5.1.02.03.0 Belanja operasional 9.750.000 3.410.000 1.100.000 5.240.000
2.0035 dalam lingkungan
kantor bulan Juni
Jumlah 9.750.000 3.410.000 1.100.000 5.240.000

Demikian disampaikan, mohon persetujuan dan terimakasih.

Mengetahui,
Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2 Pengelola Program

H. Yusdie Shopiani,MM H.Jamhuri Yanur Rahim S.Kep.Ns

NIP. 19680226 198902 1 003 NIP 19760423 199503 1 001

Disposisi
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Kepala UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2
Lampiran
No : /BPP-PKM-ST2/2021
Pajak
Nama Nilai
No Uraian Kode Prog/Keg No. Rekening Nama Bank Nilai Pajak PPN PPH
Penerima Transfer
Daerah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

01 belanja Operasional 5.1.02.03.02.003 Hj.Rohani 009.03.28.00927. Bank Kal Sel 1.100.000 - - - 1.100.000
dalam lingkungan 5 8
kantor

Jumlah 1.100.000 1.100.000

Pejabat Penatausahaan Keuangan

UPT. Puskesmas Sungai Tabuk 2

H. Jamhuri Yanur Rahim,S.Kep Ns

NIP. 19760423 199503 1 001