DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MOJOKERTO

POS KESEHATAN 05.10.07 TUBAN

KUITANSI PEMBAYARAN UP

TA : 2018
No Bukti :
Mata Anggaran : 012.22.24.1475.002.003.521111

KWITANSI BUKTI PEMBAYARAN

Sudahterimadari : KuasaPenggunaAnggaran/Pejabat PembuatKomitmen

Satker : Kesdam V/Brawijaya (344268)
JumlahUang : Rp. 1.000.000
Terbilang : Satu Juta Rupiah
UntukPembayaran : PembelianAlkes Desember Poskes 05.1.07 Tuban

Tuban,
CV Fajar Mandiri

Anik Hidayati

Setujudibebankanpadamataanggaranberkenan Tuban,
An. KuasaPenggunaAnggaran BendaharaPengeluaran
PejabatPembuatKomitmen

Prislan Soemarsono Anis Sholikati,S.E

Letnal Kolonel CKM NRP. 34091 Lettu Cku (k) NRP 21950330850676

Barang / pekerjaantersebuttelahditerima / diselesaikandenganlengkapdanbenar

Pejabat yang bertanggungjawab
Pejabat Pengadaan Umum

Sumari
Sertu NRP.31990177441177

PerincianPerhitunganPajak
JumlahKotor------------------------------------------------: Rp
PPn DN-------------------------: Rp.
PPh-21--------------------------: Rp.
PPh-22--------------------------: Rp.
PPh-23--------------------------: Rp.
JumlahPotongan-------------------------------------------: Rp.
PenerimaanBersih-----------------------------------------: Rp.

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MOJOKERTO

POS KESEHATAN 05.10.07 TUBAN

KEMENTRIAN PERTAHANAN R.I

SATUAN KERJA KESDAM V/BRAWIJAYA (344268)

SURAT PERINTAH BAYAR

Tgl -2018, No SPB/ //2018

Saya yang bertandatangandibawahiniselakuPejabatPembuatKomitmenmemerintahkanBendahara

Pengeluaran agar melakukanpembayaransejumlah :

Rp 1.000.000
Terbilang : Satu Juta Rupiah
Kepada : CV Fajar Mandiri
UntukPembayaran : Pembayaran Alkes Desember 2018 Poskes 05.10.07 Tuban

AtasDasar :
1. DipaPetikanDaerah NO. DIPA :SP DIPA-012.22.2.344268/2018
Tanggal5Desember 2017
2. Kwitansi :(terlampir)
3. Bon Belanja :(terlampir)
(Bukti lainya)

Di bebankanPada :
Kegiatan,Output MAK :1475
Kode : 521111

Lunas dibayartgl DiterimaTgl Tuban,

BendaharaPengeluaran PenerimaUang/uangMuka An.KuasaPenggunaAnggaran
CV Fajar Mandiri PejabatPembuatKomitmen

Anis Sholikati,S.E Anik Hidayati Prislan Soemarsono

Lettu Cku (k) NRP 21950330850676 LetkolCkm NRP 34091
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MOJOKERTO
POS KESEHATAN 05.10.07 TUBAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Nomor : /XII /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Prislan Soemarsono
Pangkat/NRP : Letnan Kolonel CKM / NRP 34091
Jabatan : Dandenkesyah Mojokerto

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perhitungan yang terdapat pada pertanggungjawaban keuangan kegiatan Pembayaran Alkes

Desember 2018 Poskes 05.10.07 Tuban Sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta Rupiah) telah dihitung
dengan benar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

2. Kami bertanggung jawab atas ketepatan pembayaran Alkes Desember 2018 Poskes 05.10.07
Tuban tersebut kepada yang berhak.

3. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran Belanja Barang lainya pada
pertanggungjawaban keuangan kegiatan pembayaran Alkes Nopember kami bertanggung jawab
sepenuhnya dan bersedia menyetor atas kelebihan pembayaran tersebut ke rekening Kas Negara.

4. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya.

Tuban,
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen,

Prislan Soemarsono
Letnan kolonel CKM NRP. 34091