PEMERINTAH PROPINSI RIAU

DINAS KESEHATAN
Jl. Cut Nyak Dhien III Telp. ( 0761 ) 20801 Fax. ( 0761 ) 20801
Pekanbaru 28126

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nuza Nopriyanti.Amd.Keb

NIP : 198511072017052001

Jabatan : Bidan Mahir

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 13 Oktober 2023

No. Diisi dengan nomr yg di SPT dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1 Biaya Transport Lokal PP Rp. 150,000

JUMLAH Rp. 150,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian penyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kari ,13 Oktober 2023

Mengetahui / Menyetujui
PPK, Pelaksana SPD

dr. Dahlia Eka Okta Nuza Nopriyanti.Amd.Keb

NIP. 19791001 201102 2 001 NIP 198511072017052001

Notes : Formulir ini juga berlaku untuk bukti pembayaran yang syah setelah ditandatangani oleh penerima
 PEMERINTAH PROPINSI RIAU
DINAS KESEHATAN
Jl. Cut Nyak Dhien III Telp. ( 0761 ) 20801 Fax. ( 0761 ) 20801
Pekanbaru 28126

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj.Erzalina.AMK

NIP : 196705091988012001

Jabatan : Perawat Penyelia

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 13 - Oktober - 2023

No. Diisi dengan nomr yg di SPT dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1 Biaya Transport Lokal PP Rp. 150,000

JUMLAH Rp. 150,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian penyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kari , 13 Oktober 2023

Mengetahui / Menyetujui
PPK, Pelaksana SPD

dr. Dahlia Eka Okta Hj.Erzalina.AMK

NIP. 19791001 201102 2 001 NIP 196705091988012001

Notes : Formulir ini juga berlaku untuk bukti pembayaran yang syah setelah ditandatangani oleh penerima
 PEMERINTAH PROPINSI RIAU
DINAS KESEHATAN
Jl. Cut Nyak Dhien III Telp. ( 0761 ) 20801 Fax. ( 0761 ) 20801
Pekanbaru 28126

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : M.Ayub Candra,Amd.Ak

NIP : 198910152022031007

Jabatan : Terampil

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal 13 OKTOBER 2023

No. Diisi dengan nomr yg di SPT dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1 Biaya Transport Lokal PP Rp. 150,000

JUMLAH Rp. 150,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian penyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kari , 13 OKTOBER 2023

Mengetahui / Menyetujui
PPK, Pelaksana SPD

dr. Dahlia Eka Okta M.Ayub Candra,Amd.Ak

NIP. 19791001 201102 2 001 NIP 198910152022031007

Notes : Formulir ini juga berlaku untuk bukti pembayaran yang syah setelah ditandatangani oleh penerima
 PEMERINTAH PROPINSI RIAU
DINAS KESEHATAN
Jl. Cut Nyak Dhien III Telp. ( 0761 ) 20801 Fax. ( 0761 ) 20801
Pekanbaru 28126

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) tanggal diisi dengan tanggal sesuai di SPT
No. Diisi dengan nomr yg di SPT dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1 Biaya Transport Lokal PP Rp. 150,000

JUMLAH Rp. 150,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian penyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sungai Keranji , 16 Pebruari 2023

Mengetahui / Menyetujui
PPK, Pelaksana SPD

dr. Dahlia Eka Okta 0

NIP. 19791001 201102 2 001 NIP 0

Notes : Formulir ini juga berlaku untuk bukti pembayaran yang syah setelah ditandatangani oleh penerima