LAPORAN DATA KASUS KRONIS FILARIASIS

PUSKESMAS…………………………….
TAHUN 2019

Limfedema Kemajuan Perawatan

Tahun

Frekwensi Serangan Akut

Mulai

Operasi Hidrokel
Infeksi Sekunder
Lingkar Bengkak
Hidrokel
Jenis Tahun

Kali Konsultasi
Nama Kepala Tahun Tinggal
No Nama Kelamin Umur Alamat Desa/Kel NIK mulai

Stadium
Keluarga lahir di Desa /

Lokasi
(L/P) sakit
Kel
ini

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

…………………………………………….
Keterangan
Lokasi Limfedema :
1. Lengan di bawah siku kiri 8. Seluruh kaki kanan Stadium
2. Lengan di bawah siku kanan 9. Payudara kiri Lengan : 1,2,3,4,5,6,7
3. Kaki di bawah lutut kiri 10. Payudara kanan Kaki : 1,2,3,4,5,6,7,
4. Kaki di bawah lutut kanan 11. Vulva
5. Seluruh lengan kiri 12. Penis
6. Seluruh lengan kanan 13. Skrotum
7. Seluruh kaki kiri