Formulir C1 (Lapangan)

PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KASUS CAMPAK DI LAPANGAN

Propinsi : ……………………………………… Kabupaten :…………………………. Kecamatan :…………………. Nama Petugas:
Kelurahan : ………………………………….. RW/RT : ……………………………. Tgl. Penyelidikan: …………… (………………………………..)
UMU Keadaan

Status Vaksinasi
R Gejala Klinis Koplikasi sekarang Berobat

Pendidikan Ibu

Tgl Mulai Sakit

NAMA ANAK UMUR
No. Rumah

Status Gizi
Campak
15 TAHUN KE Ya
No Urut

Tidak Berobat
Conjutictivitis

Enchepalitis
Otitis Media

Masih Sakit
NAMA KEPALA

Pneumonia

Meninggal
BAWAH YANG ADA TTD KK

Broncho

Sembuh
Tanggal

Tanggal
KELUARGA

Panas

Batuk

Diare
Rash

Kemana
DI 3 BULAN L P

Oleh
TERAKHIR

                                                 
                                                 
                                                 
                                                 
                                                 
                                                 
                                                 
                                                 
                                                 
                                                 
                                                 
Mengetahui
,
Kepala Puskesmas ………………………

……………………………………………..
Nip :
……………………………………..