Tanggal Pengkajian : ……….20….., Pukul : …………… WIB, Ruang Rawat/Unit Kerja: ……………………….

PENGKAJIAN AWAL NEONATUS TERINTEGRASI RAWAT INAP

(Formulir ini digunakan untuk pasien neonates dan harus dilengkapi dalam waktu 24 jam pertama pasien
masuk ruang rawat inap)

Dikirim oleh :
a. Bagian Obstetri
Dokter Jaga : ……………………………………………………..
b. Poliklinik
DPJP : ……………………………………………………..
c. Rumah bersalin/ Dokter/ Bidan *
......................................................
*Lingkari sesuai pilihan

ANAMNESIS (diisi oleh Dokter)

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB (KELUARGA)

Ibu Umur Sekarang : …………………………… Ayah Umur Sekarang : ……………………………
Perkawinan ke : …………………………… Perkawinan ke : ……………………………
Pekerjaan : …………………………… Pekerjaan : ……………………………
Pendidikan : …………………………… Pendidikan : ……………………………
Alamat : …………………………… Alamat : ……………………………
No. telepon : …………………………… No. telepon : ……………………………

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat Penyakit : Tidak, Ya, Sebutkan ……………………………………………Kapan…………………………………
Sebutkan ……………………………………………Kapan…………………………………
Sebutkan ……………………………………………Kapan…………………………………
Riwayat Dirawat : Tidak, Ya, Sakit…………………………………………………..Kapan…………………………………
Sakit ………………………………………………….Kapan…………………………………
Sakit…………………………………………………..Kapan…………………………………
Riwayat Operasi : Tidak, Ya, Sebutkan ……………………………………………Kapan…………………………………
Sebutkan ……………………………………………Kapan…………………………………
Sebutkan ……………………………………………Kapan…………………………………

RIWAYAT PENGOBATAN
Alat Implan yang sedang digunakan : Tidak ada Ada, Sebutkan…………………………………………………………….
Alat Implan radioaktif yang sedang digunakan : Tidak ada Ada, Sebutkan………………………………………….
 RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU
Lai
Komplikasi Kehamilan/ n
Keadaan bayi Penyakit Waktu hamil Jenis Persalinan
Persalinan lai
Berat
Tanggal/ Jenis n
N Bada
tahun kelami
O n

Ekst. Vacum
Ekst. Forceps
Perdarahan
Anak Hidup
kelahiran n

Hipertensi
Lahir mati

Lain - lain
Lain - lain

Sungsang
lahir

Lain- lain

Diabetes

Spontan
Jantung
abortus

Eklamsi
28 hari

Infeksi
1 hari

Sifilis
CPD
KPD

SC
1
2
3
4
5

KEHAMILAN SEKARANG
G………P…………A…………….. Presentasi Bayi : …………………………………………………
Pemeriksaan antenatal : ( ) Pemeriksaan Teratur
( ) Pemeriksaan tidak teratur
USG Ibu : ………………………………………………………………….. CTG : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Hari Pertama Haid Terakhir ………………………………………. Taksiran partus ……………………………………………………………
Penyakit selama kehamilan ( ) Anemia ( ) Penyakit jantung
( ) Hipertensi ( ) Tuberkulosis
( ) Diabetes ( ) Sifilis
( ) Lain – lain ……………………………………………..
Komplikasi kehamilan : ( ) Perdarahan ( ) Preklampsia/ eklampsia
( ) Infeksi ( ) Disporposi Feto pelvik
( ) Lain – lain ……………………………………………..
Pemeriksaan terakhir waktu hamil
Golongan darah Ibu : ………………………………………………………………………………………..
HB : ………………………………………Leukosit :…………………………………
Gula darah : …………………………………………………………………………………………
Urine Lengkap : …………………………………………………………………………………………
 Kebiasaan Ibu waktu hamil
Anamnesisi makanan : Kualitatif ……………………………………………………………………………………
Kuantitatif ………………………………………………………………………………….
Obat yang dimakan :…………………………………………………………………………………………………..
Jamu – jamuan : ………………………………………………………………………………………………….
Merokok : ………………………………………………………………………………………………….
Lain – lain : …………………………………………………………………………………………………..

RIWAYAT PERSALINAN
Berat badan Ibu : ………………………..
Tinggi badan ibu : ………………………..
Persalinan di : ( ) RSIA SAMMARIE BASRA
( ) Rumah Bersalin/ Bidan
( ) lain – lain ………………………………….
Dipimpin oleh : ( ) Dokter
( ) Bidan
( ) lain – lain……………………………………
Jenis Persalinan : ……………………………………………………….
Indikasi : ………………………………………………………..

Lama Persalinan ; kala I : ……………………………..jam

Kala II : …………………..…………jam
Kompliaksi persalinan : Ibu ………………………………………………………………………………………………..
Bayi ……………………………………………………………………………………………….
Medikasi waktu Persalinan ; Tidak
Ya, obat – obat anestesi : …………………………………….diberikan jam ………………………..
Ya, Obat – obat analgetik : …………………………………….diberikan jam ………………………….
Obat – obat Sedatif ; …………………………………….diberikan jam ………………………….
Lain – lain : …………………………………….diberikan jam…………………………….
Lamanya ketuban pecah : ……………………………………………………..
Kondisi air Ketuban : ………………………………………………………
Warna Air ketuban : …………………………………………………….

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal : ………………………………….jam ………………………
Jenis Kelamin : ( ) Laki – laki, ( ) Perempuan
( ) kelahiran Tunggal
( ) Kelahiran kembar atau multiple
Kondisi saat lahir ( ) hidup
( ) mati, ( ) Sebelum persalinan
( ) dalam persalinan
Sebab Kematian, ………………………………………………..

Penilaian bayi dengan APGAR SCORE

Tanda 0 1 2 Jumlah Nilai
Frekuensi Jantung ( ) tidak ada ( ) kurang dari 100 ( ) lebih dari 100 1 menit pertama: …
Usaha Napas ( ) tidak ada ( ) lambat ( ) menangis kuat
Tonus Otot ( ) lumpuh ( ) ekstremitas ( ) gerakan aktif 5 menit pertama: .…
fleksi sedikit
Refleks ( ) tidak bereaksi ( ) gerakan sedikit ( ) reaksi melawan 10 menit pertama: ….
Warna ( ) biru atau pucat ( ) tubuh ( ) kemerahan
kemerahan, tangan 15 menit pertama: ….
dan kaki biru
RIWAYAT RESUSITASI
Tidak
Ya
Tindakan :
Pembersihan Jalan napas
Perangsangan
Pemberian O2 CPAP dengan Fio2 : …………………………..
Pemberian O2 dengan ventilasi tekanan positif
Intubasi
Kompresi dada

Medikasi pada bayi

NaCl 0,9%
Glukosa 5 % atau glukosa 10 %
Morfin
Lain-Lain …………………………………….

IMD( Inisiasi Menyusu Dini)

Ya Tidak

Resume Bayi :
PEMERIKSAAN FISIK NEONATAL (Diisi oleh Dokter)
Umur : ……… hari GENITALIA
……… jam Genitalia ( ) Laki – laki
Panjang …………….. cm ( ) Perempuan
Berat ……………. Kg ( ) Kelainan …………………………………………
Suhu ……………. Celcius Laki – laki
Bentuk kepala ( ) Bulat Descencus ( ) Belum lengkap
( ) lain – lain ………………………………… Testiculorum ( ) tidak ada
Kepala ( ) Cephalhematoma Abnormalitas ( ) Hipospadia
( ) Caput Succedanum ( ) Epispadia
( ) lain – lain ………………………………… ( ) lain – lain
Rambut ………………………………………………………
Mata ………………………………………………………. Perempuan
Telinga ……………………………………………………….. Labia Minor ( ) Menonjol, ( ) tertutup labia mayor
Hidung ………………………………………………………..
Tenggorokan ………………………………………………………… ELIMINASI
Tonsil ………………………………………………………… Anus ………………………………………………………..
Lidah ………………………………………………………… Defekasi
Leher ………………………………………………………… ( ) Melalui anus
Frekuensi …………………………
NEUROLOGI Konsistensi ……………………….
Kesadaran ( ) sadar dan aktif ( ) Stoma …………………………….
( ) lemah
( ) lain – lain …………………………………… Karateristik Feses ( ) Hijau
Refleks ( ) Moro ( ) Hisap ( ) terdapat darah
( ) pegang ( ) rooting ( ) cair
( ) babinski ( ) Dempul
( ) lain – lain ……………………..
KARDIOVASKULAR Urin ( ) Spontan
Jantung ( ) Membesar ( ) Kateter urin
( ) Denyut jantung …………..kali/ menit ( ) Cystostomy
( ) Murmur …………………. Kelainan ( ) tidak ada
( ) Gallop ( ) ada, sebutkan ………………………………….
( ) A. Femoralis Diuresis ……………………………….ml/jam
Sirkulasi
Sianosis ( ) Tidak ada ( ) ada MUSKULOSKELETAL
Pucat ( ) tidak ada ( ) ada Tonus ( ) Cukup ( ) Kurang
CRT ( ) kurang dari 3 detik ( ) lebih dari 3 detik Kelainan Tulang ( ) tidak ada
Akral ( ) hangat ( ) dingin ( ) ada, sebutkan…………………….
Gerakan bayi ( ) tidka aktif
PARU – PARU ( ) aktif
Pergerakan ( ) Simetrik Lingkar Kepala ………………………………….. cm
( ) Asimetrik Lingkar dada …………………………………….. cm
Pernapasan ( ) Frekuensi …….kali/ menit Lingkar perut ……………………………..…….. cm
( ) Retraksi ( ) NCH Lingkar lengan …………………………..……… cm
( ) Grunting ( ) Dyspnoe Panjang lengan ………………………….…….. cm
( ) Tachypnoe ( ) gasping Panjang tungkai ……………………………….. cm
Perkusi ( ) Redup ( ) sonor Jarak kepala – symphisis …………………. Cm
( ) Hipersonor Symphisis – kaki ……………………………… cm
Auskultasi ………………….
Ronkhi ( ) basah ( ) kering
Wheezing ( ) ada ( ) tidak ada
GASTROINTESTINAL :
Mulut
Mukosa Lembab/ kering (coret salah satu)
Labio/ Palatoschizis
Stomatitis Perdarahan Gusi
Muntah Ya Tidak
Residu Ya Tidak
Asites Ya Tidak
Abdomen Bising usus (……..kali/menit)
Limpa …………………………………………….
Umbilikus ……………………………………………...
Lingkar Perut :……………….cm

DOWN SCORE (diisi oleh Dokter atau Perawat)

Nilai 0 1 2
Frekuensi napas Kurang dari 60 kali/ menit 60 – 80 kali/ menit Lebih dari 80 kali/
menit
Retraksi tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat
Sianosis Tidak ada Hilang dengan O2 Menetap dengan O2
Air entry Ada Menurun Tidak terdengar
Merintih Tidak ada Terdengar dengan Terdengar tanpa alat
stetoskop bantu
TOTAL SKOR :

Interpretasi hasil skoring : Skor kurang dari 4 : gangguan pernapasan ringan

Skor 4 sampai 5 : gangguan pernapasan sedang
Skor lebih dari sama dengan 6 : gangguan pernapasan berat
(pemneriksaan AGD harus dilakukan)

ALERGI (diisi oleh Perawat)

ALERGI DAN REAKSI
Alergi: Ya Tidak Tidak tahu
Bila Ya :
Alergi Obat, Sebutkan…………………………………………………..Reaksi………………………………………………………………………
Alergi makanan, sebutkan…………………………………………….Reaksi………………………………………………………………………
Alergi lainnya, sebutkan………………………………………………..Reaksi………………………………………………………………………
Klip Tanda alergi dipasang (Warna merah)
Diberitahukan ke dokter atau farmasis (apoteker) atau dietisien (coret salah satu): Ya, Pukul …………….
Tidak
SKRINNING NYERI ( Diisi oleh Perawat)

Instrumen Neonatal Infant Pain – Scale (NPIS)

Parameter Respon neonatus Penjelasan Skor
Ekspresi wajah Relaksasi Wajah tenang, ekspresi netral 0
Meringis Otot wajah tegang, alis berkerut 1
Tangisan Tidak menangis Tenang, tidak menangis 0
Meringis Mmengerang lemah, intermitten 1
Menangis kuat Menangis kencang, melengking, terus 2
menangis terus menerus.
Pola Napas Relaksasi Bernapas biasa 0
Perubahana pola napas Tarikan irregular, lebih cepat dari biasa 1
Gerakan lengan Relaksasi Tidak ada kekuatan oto, gerakan 0
Fleksi/ ekstensi Tegang, kaku 1
Gerakan Tungkai Relaksasi Tidak ada kekuatan otot, gerakan 0
Fleksi/ ekstensi Tegang , kaku 1
Status Jaga Tidur/ bangun tenang ( tidur lela atau terjaga tenang) 0
rewel Gelisah 1
TOTAL SKOR

Interpretasi skor

Skor 0 -2 : tidak nyeri – nyeri ringan

Skor 3 – 4 : nyeri ringan – nyeri sedang ( manajemen nyeri non farmakologi, dengan pengkajian
ulang di menit ke 30)
Skor lebih dari 4 ; nyeri berat ( manajemen nyeri non farmakologi dan farmakologi, dengan pengkajian
ulang di menit ke 30)

Total skor maksimal: 7

SKRINNING RISIKO CEDERA ATAU JATUH (DIisi oleh Perawat)

Semua pasien Neonatus Berisiko Tinggi Jatuh

Apakah klip risiko jatuh( pasangkan dipasien) dan segitiga ( ditempat tidur pasien) warna kuning ) sudah
terpasang : ( ) Ya ( ) Tidak