KARTU BANTU PEMERIKSAAN IBU HAMIL/NIFAS/MENYUSUI

POSYANDU …..................................................
Diisi langkah 1
Nama : Dusun/RT/RW : …....................../............./…........ Diisi langkah 2
NIK : Desa/Kelurahan/Nagari : …................................................. Diisi langkah 3
Tanggal Lahir/Umur : Kecamatan : …................................................. Diisi langkah 4
Nama Suami : Diisi langkah 5
Alamat :
No. Hp :
I. Ibu Hamil
Jarak anak sebelumnya dengan kehamilan saat ini : …..................................... Hamil Anak ke : ….................................................
Berat Badan : …..... Kg Tinggi Badan : …................ Cm

Hasil Penimbangan/Pengukuran/Pemeriksaan Pemberian TTD & MT Bumil KEK

Kelas Ibu hamil
Berat Badan Lingkar Lengan Atas Tekanan darah Skrining TBC Tablet Tambah Darah Makanan Tambahan KEK

Jika Tidak berikan

(Jika hasil: tidak/merah maka rujuk ke Pustu / Puskesmas) (Jika 2 gejala terpenuhi maka rujuk ke Pustu/Puskesmas) (Jika konsumsi tidak setiap hari maka berikan edukasi)
edukasi
Rujuk
Waktu ke Posyandu Usia Kehamilan BB tidak naik atau Kontak erat Pustu/
Demam lebih dari Jika nakes Edukasi yang Diberikan
(tanggal/bulan/tahun) (Minggu ke..) Sesuai kurva Sesuai kurva Batuk terus menerus turun dalam 2 bulan dengan Pasien Jika nakes Konsumsi Tablet Konsumsi MT Mengikuti Kelas Puskesmas/
>23.5cm ≥2 minggu memberikan MT Rumah Sakit
Buku KIA Sistole/ Buku KIA berturut-turut TBC memberikan TTD Tambah Darah Bumil KEK Ibu
LiLA (hijau) / Bumil KEK,
BB (Kg) Diastole Ya /
(cm) ≤ 23.5cm Ya /
Ya (hijau)/ (mm/Hg) Ya (hijau)/ Tidak Ya / Ya / Tuliskan jumlah Setiap hari / Setiap hari / Ya /
(merah) Tidak Tuliskan komposisi
Tidak (merah) Tidak (merah Tidak Tidak tablet Tidak setiap hari Tidak setiap hari Tidak
dan jumlah porsi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

…... …............. 20….. …......... minggu

…... …............. 20….. ….......... minggu

…... …............. 20….. ….......... minggu

…... …............. 20….. ….......... minggu

…... …............. 20….. ….......... minggu

…... …............. 20….. ….......... minggu

…... …............. 20….. ….......... minggu

…... …............. 20….. ….......... minggu

…... …............. 20….. ….......... minggu