II.

Ibu Nifas/Menyusui
Tanggal Bersalin : …..................................... Tempat Bersalin : ….....................................
Anak ke : …..................................... Cara persalin : a. Normal b. Persalinan dengn tindakan
Berat Badan …............. Kg Tinggi Badan : …............ Cm

Hasil Penimbangan/Pengukuran/Pemeriksaan Pemberian Vit A, Menyusui dan KB

Berat Badan Lingkar Lengan Atas Tekanan darah Skrining Gejala TBC Vitamin A Menyusui KB

(Jika hasil: tidak/merah maka rujuk ke Pustu / Puskesmas) (jika 2 gejala terpenuhi maka rujuk ke Pustu / Puskesmas)
Jika sasaran tidak : konsumsi Vit A, menyusui dan KB berikan edukasi
Rujuk
Waktu ke Posyandu BB tidak naik atau Pustu/
Batuk terus Demam lebih Kontak erat Mengikuti KB Pasca Edukasi yang Diberikan
(tanggal/bulan/tahun) Sesuai kurva Sesuai kurva turun dalam 2 Konsumsi Menyusui Puskesmas/
>23.5cm menerus dari ≥2 minggu dengan Pasien TBC Jika nakes Persalinan Rumah Sakit
Buku KIA Sistole/ Buku KIA bulan berturut- Vit A
LiLA (hijau) / memberikan Vit A
BB (Kg) Diastole turut
(cm) ≤ 23.5cm Ya / Ya / Ya / Ya /
Ya (hijau)/ (mm/Hg) Ya (hijau)/ Ya / Ya /
(merah) Tidak Tidak Tidak tuliskan jumlah kapsul Tidak
Tidak (merah) Tidak (merah Ya / Tidak Tidak
Tidak

1 2 3 4 4 5 6 7 8 9 10 11 12 # 13 14 15 17 18

…... …............. 20…..

…... …............. 20…..

…... …............. 20…..

…... …............. 20…..

…... …............. 20…..

…... …............. 20…..