Lembar Penilaian Pemberian Makan Bayi dan Anak

Nama Ibu : ___________________________ Umur Ibu : __________ Nama Kader/konselor : ________________

Nama Anak : __________________________________________ Tempat konseling : ________________
Tgl Lahir/Umur : __________________________________________ Tanggal Kunjungan : ________________
Jenis Kelamin : __________________________________________ Kunjungan ke : _________________
Alamat : _____________________ No. HP Ibu : _________________
Langkah I : Bertanya Dan Lihat (Ketrampilan mendengarkan dan mempelajari)
RIWAYAT KEHAMILAN KONDISI KMS MENYUSUI PEMBERIAN MAKANAN KEBERSIHAN
KESEHATAN ANAK PENDAMPING

BB : ………… kg Kondisi IMD : Makanan apa yang diberikan

BB lahir ……….. kg Ya sejak 1 hari kemarin : Cuci tangan pakai
Hamil ke: ..… kesehatan
Tidak sabun di air mengalir
Umur anak: BB 2 bulan lalu …… kg Berapa kali sehari:
kehamilan:……… Pemberian ASI
bulan Batuk Pilek
BB bulan lalu: ……... kg Ya Jumlah/Porsi:
Anak ke……
Riwayat menyusui Infeksi Saluran Tidak
BB bulan ini : ……kg Bagaimana bentuk/ tekstur
sebeumnya Pernafasan Akut
ASI awal ……. makanan :
……………………… (ISPA)
Status ....................................

………………………… Mencret/Diare Pertumbuhan (Buku ASI akhir …… Jenis: Masak Air Sebelum
KIA/KMS) Berapa Kali sehari: Makanan pokok:
Riwayat keguguran diminum
Ya Panas/Demam Naik ………………………
Tidak Naik Penggunaan botol : ...........................
Tidak Kejang
Ya
LILA
≥ 23,5 CM Menolak 2T Tidak Sayur dan buah:
(Normal) menyusu BGM Kesulitan menyusui: ..............................
< 23,5 cm Tidak ada KMS ………………………
Muntah Posisi: Kacang-kacangan: Tidak Merokok
(KEK)
Badan lurus ..............................
Kondisi kesehatan Mual Menghadap payudara
Menempel perut ibu Hewani:
………………………… Sehat Seluruh badan disangga .............................. Kebersihan alat
Kebiasaan Makan & Lain-lain Pelekatan & hisapan Aktif dan Responsif
Minum (frejuva) efektif: Ya makan
........................................ ………………… Areola atas lebih terlihat Tidak
........................................ Mulut terbuka lebar + Taburia
........................................ Bibir bawah terbuka + Garam Yodium
........................................ + Vitamin A
Tablet Tambah Darah: keluar
Dagu menempel Selingan:
Tidak minum ...................................
payudara ibu
Minum…….. Tablet Jajan:
Diminum dengan: Pipi kembung ....................................
Tidak pakai dot
………………… Minuman lain:
Pemberian Susu Formula
Jumlah air yg ……………………
diminum setiap hari Ya
……… gelas Tidak
Untuk Ibu Menyusui: Tanyakan jumlah air minum setiap hari dan bagaimana kebiasaan makannya
Langkah II : Berpikir (Analisa)
Hal yang baik yang telah dilakukan ibu dalam pemberian makan pada anaknya
......................................................................................
Hal yang kurang baik yang dilakukan ibu dalam pemberian makan pada anak Tangga Perilaku ke berapa ?......................................

……………………………………………………… ................................................................................
Masalah utama pemberian makan anak :
A. .............................................................

B. ...............................................................
Langkah III : Bertindak (Melakukan)
Memberikan pujian Ketrampilan
Memberi satu atau dua saran dengan menggunakan Kartu Konseling Nomor: ___________ membangun percaya
Menilai pemahaman ibu diri dan memberi
Menyepakati waktu untuk kunjungan berikutnya: ____________________
dukungan
Merujuk jika perlu
Berterima kasih