Anda di halaman 1dari 2

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SURABAYA

UKM BELA DIRI POLTEKKES KEMENKES SURABAYA


Jalan Pucang Jajar Tengah 56 Surabaya. Telp. 031-5027058 , Fax. 031-5028141
Email:beladiripoltekkessurabaya@gmail.com
Website :www.bem.poltekkesdepkes-sby.ac.id

No : SN.23.A/1.1/03/2023 Surabaya, 03 Juni 2023


Lamp : 1 lembar
Hal : Peminjaman Matras Gelanggang

Yth.
Kepala Sekolah SMA Muhammadiyah 2 Surabaya

di Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan seleksi dalam rangka Pekan Olahraga Mahasiswa
Provinsi Jatim 2023 oleh UKM Bela Diri Poltekkes Kemenkes Surabaya, yang akan dilaksanakan pada:

Hari : Kamis
Tanggal : 8 Juni 2023
Waktu : 18.00-selesai
Tempat : Lapangan Jurusan Keperawatan Gigi, Jl. Pucang Jajar Selatan No. 24-B,
Kertajaya, Kec. Gubeng, Surabaya, Jawa Timur 60282

Maka kami selaku panitia kegiatan mengajukan peminjaman transportasi dengan


rincian terlampir sebagai fasilitas dan penunjang dalam transportasi logistic gelanggang
selama kegiatan berlangsung.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terimakasih.

No Mengetahui,
: SN.23.A/1.1/03/2023 Surabaya, 03 Juni 2023
Presiden BEM Ketua UKM Bela Diri
Poltekkes Kemenkes Surabaya

Ilmi Dika Wahyu Rosanti Muhammad Akbar Vyko Caesariano


NIM. P27820721015 NIM. P2785121036

Menyetujui,
Wakil Direktur III
Bidang Kemahasiswaan dan Kerjasama
Poltekkes Kemenkes Surabaya

Ferry Kriswandana, S.ST, MT


NIP. 197007111994031003
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SURABAYA
UKM BELA DIRI POLTEKKES KEMENKES SURABAYA
Jalan Pucang Jajar Tengah 56 Surabaya. Telp. 031-5027058 , Fax. 031-5028141
Email:beladiripoltekkessurabaya@gmail.com
Website :www.bem.poltekkesdepkes-sby.ac.id

Lamp : 1 lembar
Hal : Peminjaman Matras Gelanggang

Daftar Alat

No. Nama Alat Jumlah


1. Matras Gelanggang (matras puzzle) 1 set

Mengetahui,
Presiden BEM Ketua UKM Bela Diri
Poltekkes Kemenkes Surabaya

Ilmi Dika Wahyu Rosanti Muhammad Akbar Vyko Caesariano


NIM. P27820721015 NIM. P27835121036

Menyetujui,
Wakil Direktur III
Bidang Kemahasiswaan dan Kerjasama
Poltekkes Kemenkes Surabaya

Ferry Kriswandana, S.ST, MT


NIP. 197007111994031003

Anda mungkin juga menyukai