Materi Peserta 10.1.

Penilaian PMBA Pasangan Ibu/Anak

Nama Ibu : ___________________________ Umur Ibu : __________ Nama Kader/konselor : ________________
Nama Anak : _________________ Tempat konseling : ________________
Tgl Lahir/Umur : _________________ Tanggal Kunjungan : _______________
Jenis Kelamin : _________________ Kunjungan ke : ________________
Alamat : ___________________ No. HP Ibu : ____________
Langkah I : Bertanya Dan Lihat (Ketrampilan mendengarkan dan mempelajari)
RIWAYAT KEHAMILAN KONDISI KESEHATAN KMS MENYUSUI PEMBERIAN MAKANAN KEBERSIHAN
PENDAMPING

BB : ………… kg Batuk Pilek BB Lahir …… kg IMD : Makanan apa yang Cuci tangan pakai
Ya diberikan sejak 1 hari sabun di air mengalir
Hamil ke… Infeksi Saluran BB bulan lalu: ……... kg Tidak kemarin :
Pernafasan Akut
Umur kehamilan (ISPA) BB bulan ini : ……kg Pemberian ASI Berapa kali sehari:
……... bln Ya
Mencret/Diare Status Tidak Jumlah/Porsi:
Pertumbuhan (Buku Berapa Kali sehari:
Anak ke…… Panas/Demam KIA/KMS) ……………………… Bagaimana bentuk/ Masak Air Sebelum
Naik Penggunaan botol : tekstur makanan : diminum
Riwayat keguguran Kejang Tidak Naik Ya Jenis:....................................
Ya Tidak
Tidak Menolak menyusu 2T Kesulitan menyusui: Makanan pokok:
BGM ………………………
LILA Muntah Tidak ada KMS Posisi: ...........................
≥ 23,5 CM Sayur dan buah: Tidak Merokok
Badan lurus
(Normal) Sehat Menghadap payudara
98 < 23,5 cm Menempel perut ibu ..............................
(KEK) Seluruh badan disangga Kacang-kacangan:
Lain-lain
Pelekatan & hisapan ..............................
Kebiasaan Makan: ……………………… efektif: Kebersihan alat
..................................... Hewani: makan
…………… Areola atas lebih terlihat
.....................................
Mulut terbuka lebar ..............................
.....................................
.................................. Bibir bawah terbuka Aktif dan Responsif
Tablet Tambah keluar Ya
Darah Dagu menempel Tidak
Tidak minum payudara ibu + Taburia
Minum Pipi kembung + Garam Yodium
+ Vitamin A
…….. Tablet Pemberian Susu Formula Selingan: Tidak pakai dot
Diminum dengan: Ya ...................................
………………… Tidak Jajan:
....................................
Minuman lain:
……………………

Untuk Ibu menyusui: Jumlah Air Minum setiap hari dan bagaimana kebiasaan makannya
Langkah II : Berpikir (Analisa)
Hal yang baik yang telah dilakukan ibu dalam pemberian makan pada anaknya
......................................................................................
Hal yang kurang baik yang dilakukan ibu dalam pemberian makan pada anak Tangga Perilaku ke berapa ?......................................

……………………………………………………… ................................................................................
Masalah utama pemberian makan anak :
A. .............................................................

B. ...............................................................
Langkah III : Bertindak (Melakukan)
Memberikan pujian Ketrampilan
Memberi satu atau dua saran dengan menggunakan Kartu Konseling Nomor: ___________ membangun percaya
Menilai pemahaman ibu diri dan memberi
Menyepakati waktu untuk kunjungan berikutnya: ____________________ dukungan
Merujuk jika perlu
Berterima kasih