PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KOTA BARU Nomor RM : …………………………………………………….
Nama : …………………………………………………….
Jl. A. Yani Kotabaru Seberida Kec. keritang, Email : pskmkotabaru@gmail.com Kode Pos
29274 No. HP 0813-7405-0060 Tanggal Lahir : …………………………………………………….
PENGKAJIAN AWAL PASIEN Jenis Kelamin : L / P
RAWAT INAP (label pasien )

Poli : Tgl / Jam Kunjungan : ………………………….……. Usia Saat Kunjungan : ………………………………………………..

 Pendaftaran Tekanan darah : mmHg Berat Badan : g/Kg Alat Bantu :
 PTM Frekuensi Nadi : x/mnt Tinggi Badan : Cm Prothesa :
 VCT Frekuens Nafas : x/mnt IMT : Kg/M2 Cacat Tubuh :
 Apotik Suhu : o
C Lingkar Kep : Cm ADL :  Mandiri  Dibantu
 Poli Anak SKOR NYERI
 Poli KIA/KB
 Poli Umum
 Poli Gigi
 Laboratorium
 UGD
 Gizi
 TB RISIKO JATUH
Riwayat jatuh dalam 3 Bln Ya : 25 Tidak : 0
Ada Diagnosis Sekunder Ya : 15 Tidak : 0
Menggunakan Alat Bantu Kruk / Kursi Roda : 15 Berpegangan : 30
Gaya Berjalan Lemah : 10 Ada Gangguan : 20
Status Mental Orientasi Normal : 0 Disorientasi : 20
Jumlah Skor : Nama & TTD Perawat
Bila Jumlah Skor 0 - 50 : Tidak Risiko Jatuh / Rendah
Bila jumlah Skor > 51 : Risiko Jatuh Tinggi

SPIRITUAL
a. Agama :  Islam  protestan  katolik  Hindu  Budha  konghucu  lain-lain : _____________________
b. Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap :
 Tidak  Ya :  Ketidak mampuan untuk mempertahankan praktek spiritual seperti biasa.
 Perasaan negative tentang system kepercayaan terhadap spiritual
 Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan system kesehatan.
 Bimbingan Rohani
 Lain – lain : ________________________________________________________________

PSIKOSOSIAL
a. Pekerjaan  wiraswasta  pegawai swasta  Pensiun  PNS/TNI/Polri lain –lain ___________
b. Tinggal bersama  Suami/Istri  Orang tua  Anak  Teman  Sendiri  lain-lain ______________
c. Suku  jawa  sunda  batak  Tionghoa  ______________

PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaan pulang ?  Tidak  Ya

1. Lama perawatan rata-rata : _________________ hari
2. Tanggal perencanaan pulang : _________________
3. Perawatan lanjutan yang diberikan dirumah :
 Perawatan diri ( mandiri, BAB/BAK )
 Perawatan luka
 Perawatan bayi
 Pemberian obat
 Akivitas ( makan, berjalan )
 Pemberian minum NGT
 Diet
 Perawatan payudara
 Latihan gerak / exercise
 Lain – lain ______________________________________________________________________________
Dokter Bidan Perawat Ahli Gizi
Tanggal/pukul

Tanda tangan

Nama