PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KOTA BARU Nomor RM : …………………………………………………….
Nama : …………………………………………………….
Seberida Kec. KJl. A. Yani Kotabaru Seberida Kec. keritang, Email : pskmkotabaru@gmail.com Kode
Pos 29274 No. HP 0813-7405-0060 Tanggal Lahir : …………………………………………………….
PENGKAJIAN AWAL PASIEN Jenis Kelamin : L / P
RAWAT JALAN (label pasien )
Tgl / Jam Kunjungan : ………………………….……. Usia Saat Kunjungan :
Poli :
………………………………………………..
 Anak TANDA VITAL SKRINING NUTRISI FUNGSIONAL
 OBG Tekanan darah : mmHg Berat Badan : g/Kg Alat Bantu :
 P Dlm Frekuensi Nadi : x/mnt Tinggi Badan : Cm Prothesa :
 Bedah Frekuens Nafas : x/mnt IMT : Kg/M2 Cacat Tubuh :
o
 Ortopedi Suhu : C Lingkar Kep : Cm ADL :  Mandiri  Dibantu
 B Syaraf SKOR NYERI
 Jantung
 Syaraf
 Paru
 Mata
 THT
 Kulit
 Gizi RISIKO JATUH
 Anestesi Riwayat jatuh dalam 3 Bln Ya : 25 Tidak : 0
 Akupuntur Ada Diagnosis Sekunder Ya : 15 Tidak : 0
 Gilut Menggunakan Alat Bantu Kruk / Kursi Roda : 15 Berpegangan : 30
 Medis Dsr Gaya Berjalan Lemah : 10 Ada Gangguan : 20
 Pegawai Status Mental Orientasi Normal : 0 Disorientasi : 20
 Jiwa Jumlah Skor : Nama & TTD Perawat
 PTRM Bila Jumlah Skor 0 - 50 : Tidak Risiko Jatuh / Rendah
 WK Bila jumlah Skor > 51 : Risiko Jatuh Tinggi