B.

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tanggal Pengkajian : 23, Juni 2020
Nama : Tn. A Jenis Kelamin : Pria
Tanggal Lahir : 23, 03, 1986 Penanggungjawab: -
Alamat : jember ...……………………………………… RT/RW: ……………….
Kondisi Saat Masuk : Mandiri Tempat Tidur Dipapah Lainnya: ………………
Asal pasien : Rujukan Datang Sendiri Polisi Lainnya: ………………
Cara datang : Ambulance Kendaraan Pribadi Kendaraan Umum Lainnya: ………………

SUBYEKTIF Jam: ………………………

Keluhan Utama : penurunan kesadaran
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Lalu : tidak terkaji
Riwayat Pengobatan : tidak terkaji
Kecelakaan Lantas : Mobil vs pohon Tgl/Jam Kejadian: 23 / 13.00 Tempat: JL- baratan

OBJEKTIF
PENGKAJIAN PRIMER
A. Airway
Paten Tidak paten ( Snoring Gurgling Stridor Benda asing). Lainnya: pergerakan dada tidak
maksimal
B. Breathing Spontan Tdk spontan
Irama nafas : Reguler Irreguler
Suara nafas : Vesikuler Bronchovesikuler Whezing Ronchi Crackles
Pola nafas : Apneu Dispneu Bradipneu Takipneu Orthopneu
Jenis nafas : Pernafasan dada Pernafasan perut
Penggunaan otot bantu nafas: Tidak ada Ada: Retraksi dada Cuping hidung
C. Circulation Ada Nadi Tdk ada nadi
Akral : Hangat Dingin Pucat: Ya Tidak
Sianosis : Tidak Ya Pengisian kapiler: <2 detik >2 detik
Kelembapan kulit : Lembap Kering
Turgor kulit : Normal Kurang
Perdarahan : Tidak Ya: ……………… cc, Lokasi perdarahan: …………………………………………………
Riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar: Diare Muntah Luka bakar Perdarahan
Produksi urine:.............................cc
D. Disability
Tingkat kesadaran : CM Apatis Delirium Somnolen Sopor Koma
Ukuran dan reaksi pupil: Miosis Midriasis, diameter: 1 mm 2 mm 3 mm > 4 mm
Isokor Anisokor
Respon cahaya :+/-
GCS : E 4 M 4 V 5 Total: 13 5 5
Penilaian ekstremitas : Sensorik : Ya Tidak
Motorik : Ya Tidak 5 3
Pengkajian Risiko Jatuh (MORSE)
Faktor Risiko Skala Poin Skor Pasien
Riwayat  Ya 25
 Tidak 0
Diagnosis Sekunder (≥2  Ya 15
diagnosis medis)  Tidak 0
Alat Bantu  Berpegangan pada benda sekitar 30
 Kruk/ tongkat/ walker 15
 Bed rest/ Dibantu perawat 0
Terapi Intravena  Ya 20
 Tidak 0
Gaya berjalan/ Cara  Gangguan (pincang/ diseret) 20
Berpindah  Lemah (tidak bertenaga) 10
 Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak sendiri) 0
Status Mental  Memiliki keterbatasan daya ingat 15
 Orientasi baik terhadap kemampuan diri sendiri 0
Interpretasi = Risiko tinggi: 45, Risiko sedang: 25-44, Risiko rendah: 0-24 Total
E. Exposure
Adanya luka : Tidak Ya, Lokasi luka: luka di bagian kepala..........…………………………………………………
Pengkajian nyeri: Provoke/ penyebab : trauma tumpul.............……………………………………………………………
Quality/ kualitas : sperti di tusuk..............……………………………………………………………
Region/ area : dada sebelah kiri..…………………………………………………………………
Scale/ skala :sekala 6.....................………………………………………………………………
Time/ waktu munculnya : saat bernafas...........………………………………………………………………

Klasifikasi nyeri: …………………………………………

Skala FLACC untuk anak < 6 tahun
Pengkajian 0 1 2 Nilai
Wajah Tersenyum/ tidak ada Terkadang menangis, menarik Sering menggetarkan
ekspresi khusus diri dagu dan mengatupkan
Rahang
Kaki Gerakan normal/ Tidak tenang/ tegang Kaki menendang menarik
relaksasi diri
Aktifitas Tidur, posisi normal Gerakan menggeliat, Melengkungkan
mudah bergerak berguling, kaku punggung/ menghentak
Menangis Tidak menangis Mengerang, merengek-rengek Menangis terus menerus,
(bangun/ tidur) terisak, menjerit
Bersuara Bersuara normal, tenang Tenang bila dipeluk, Sulit untuk ditenangkan
digendong atau diajak bicara
Skala: 0=nyaman, 1-3= kurang nyaman, 4-6= nyeri sedang, Total:
7-10=nyeri berat

Luas luka bakar: …………………………. %, Grade: ………….

Resiko decubitus :Tidak Ya, lakukan pemeriksaan Norton Scale, total

skor:………………………………………
Kondisi fisik: 1 sangat buruk 2 buruk3 cukup Kondisi mental : 1 stupor 4 baik
2 delirium3 apatis4 CM
Aktivitas Mobilitas
: 1 tirah baring 2 kursi roda 3 dipapah4 mandiri
2 sangat terbatas : 13imobilisasi
agak terbatas 4 baik
Inkontinensia: 1 inkontinensia 2 sering 3 terkadang 4 tidak
Catatan: <10= sangat tinggi, 10-14= tinggi, 15-18= sedang, >18= kecil.

PENGKAJIAN SEKUNDER Jam: ………………………

F. Full set of Vital Sign
Nadi: 150 kali/menit
Frekuensi Nafas: 36 kali/menit
Tekanan Darah: 80/50 mmHg
Suhu: 36 OC
Tinggi Badan: 165cm
Berat Badan: 55kg
IMT :
G. History
Sign & Symptoms : ...................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Allergies : ...................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Medications : ...................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Previous medical/surgical history: .............................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Last meal : ...................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Events : ...................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
H. Head to Toe
 Kepala dan Leher
Inspeksi:
terlihat darah dikepala, tidak ada perdarahan
aktif, tidak ada luka lain ditemukan, tidak ada
DCAP BTLS, terlihat trakea sedikit bergeser ke
kanan, vena jugularis terlihat distensi

Palpasi:
Tidak ada benjolan abnormal dikepala, tidak ada
nyeri tekan.

 Dada
Jantung
Inspeksi:

Palpasi: terdapat krepitasi dan tenderness

Perkusi: hiperresonan pada dada kiri

Auskultasi: suara jantung sulit didengar

Paru
Inspeksi: terlihat kontusio di dada kiri, tidak

ada gerakan paradoxal

Palpasi: terdapat krepitasi dan tenderness

Perkusi: hiperresonan pada dada kiri

Auskultasi: penurunan suara nafas pada paru

sebelah kiri

 Abdomen
Inspeksi: tidak terlihat adanya perdarahan, tidak ada luka.

Palpasi: tenderness

Perkusi:

Auskultasi: bising usus sulit di dengar

 Pelvis
Inspeksi: tidak ada perdarahan, tidak ada luka, tidak ada benjolan

Palpasi: tidak ada DCAP BTLS

 Ektremitas
Inspeksi: kaki kiri bagian atas terlihat edema, PMS normal, Kaki bagian bawah tidak ditemukan adanya cidera

Palpasi: tenderness

 Punggung
Inspeksi: tidak ada perdarahan, tidak ada luka, tidak ada benjolan

Palpasi: tidak ada DCAP BTLS

 Neurologis : Tidak terdapat kelainan neurologis

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto totaks
EKG
Laboratorium

PEMBERIAN OBAT/ INFUS

Nama Obat/ Infus Dosis Rute Indikasi

Ns 20 tpm iv hipotensi
 C. KONDISI PASIEN SAAT PINDAH/KELUAR DARI IGD

Jam : ……………….. WIB

Tanda Vital: GCS : E: 4, V: 4, M: 5

Nadi : 120 x/menit, regular/irregular

Pernafasan : 28 x/menit

TD : 100/60 mmHg

Suhu 36 C

SpO2 : 97%

Masuk Rumah Sakit di Ruang : interna

Tindakan Lanjutan di : Kamar Operasi Kamar Bersalin Lainnya: ..................................

Di Rujuk ke Rumah Sakit : ..............................................................................................................................

Di Pulangkan pukulWIB Meninggal Dunia pukulWIB

Transportasi Pulang : Kendaraan pribadi Ambulance Kendaraan Jenazah

Pendidikan Kesehatan Pasien Pulang :Makan/minum obat teratur

Jaga kebersihan luka
Diet: ..............................................................................................
Lainnya: ........................................................................................

Nama & TTD Perawat

(…………………………………)

1
 ANALISA DATA
no PENGELOMPOKAN DATA PENYEBAB Masalah
1. DS : - trauma dada tumpulketidak efektifan
DO : pola napas
fraktur cota
Td : 80/50 (00032)

Nadi: 150 x/menit

gangguan
RR: 36 x/menit pergerakan dinding
dada
Suhu: 36
- dispnea fentilasi menurun
-pergerakan dada tidak
ketidak efektifan pola
maksimal
napas
-kontusio di dada sebelah kiri
- terdapat krepitasi dan
tenderness
- penurunan suara nafas
sebelah kiri
-GCS: 4,4,5 (13)Konfusi / tidak
patuh pada perintah

2. Ds :- trauma dada tumpulRis penurunan

Do: curah jantung
fraktur cota
Td : 80/50 (00029)

Nadi: 150 x/menit gangguan

pergerakan dinding
RR: 36 x/menit dada

Suhu: 36
jantung sulit
- Sianosi memompa darah
- Akral dinging
sirkulasi ke seluruh
- Distensi vena jugularis
tubuh menurun
- Trakea sedikit bergeser ke
kanan penurunan curah
jantung

2
 - Bengkak di kaki bagian atas
- Suara jantung sulit di dengar
3. Ds :- Bentura pada Resiko syok
kaki (00205)
Do:
Td : 80/50 Deformitas kaki
bagian atas
Nadi: 150 x/menit
RR: 36 x/menit Gangguan
muskuloskeletal
Suhu: 36
- Kaki kiri atas edema Arteri femuralis
pecah
- Akral dinging
- Deformitas kaki kiri atas Resiko syok

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN URUTAN PRIORITAS

N DIAGNOSA KEPERAWATAN
O
1. ketidak efektifan pola napas b.d cidera pada dinding dada di tandai oleh
pergerakan dinding dada tidak maksimal (00032)
2. penurunan curah jantung b.d gangguan pergerakan dinding dada di
tandai oleh vena jugularis mengalami distensi (00029)
3. Resiko syok b.d pecahnya arteri femuralis di tandai dengan
pembengkakan di kaki bagian atas (00205)

3
 INTERVENSI KEPERAWATAN
N PERENCANAAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
O NOC NIC
1. ketidak efektifan pola napas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 Manajemen pernafasan (3140)
1. Buka jalan nafas dengan tekhnik chni
b.d cidera pada dinding jam Ketidakefektifan pola nafas dengan kriteria hasil :
lift
dada di tandai oleh Staus pernafsan (0415) 2. Posisikan pasien untuk emkasimalka
vetnilasi
pergerakan dinding dada Kode Indikator S.A S.T
3. Keluarkan sekret dengan batuk atau
tidak maksimal (00032) 041501 Frekuensi pernafasan 3 5 suction
4. Auskultasi suara nafas, catat adanya
041502 Irama pernafasan 3 5
suara tambahan
041503 Frekuensi kedalaman 3 5 5. Berikan pelembab udara kasa basah
NaCl lemab
6. Atur intake untuk cairan
041532 Kepatenan jalan nafas 3 5 mngoptimalkan keseimbangan
7. Monitor respirasi dan status O2
Keterangan 8. Bersiihkan mulut,hidung dan sekret
1. Sangat berat trakea
9. Pertahankan jakan nafas yang paten
2. Berat 10. Observasi adanya tanda-tanda
3. Sedang hipoventilasi
11. Monitor adanya kecemasan pasien
4. Ringan terhadap oksigen nasi
5. Tidak ada 12. Informsikan pada pasien dan keluarga
tentang tekhnik relaksassi untuk
memperbaiki pola nafas
13. Ajarakan bagaimana batuk efektif
14. Monitor pola nafas

4
2. penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 Perawatan jantung (4040)
jam Penurunan curah jantung dengan kriteria hasil : 1. Evaluasi adanya nyeri dada
b.d gangguan pergerakan
Status jantung paru (0111) 2. Catat adanya disritmia jantung
dinding dada di tandai oleh Kode Indikator SA ST 3. Catat adanya penurunan curah jantung
vena jugularis mengalami 041403 Denyut nadi perifer 3 5 4. Monitor status pernafasan
distensi (00029) 5. Monitor balance cairan
041404 Denyut jantung apikal 3 5
6. Atur periode latihan dan istirahat
7. Anjurkan untuk menurunkan setres
041405 Irama jantung 3 5 8. Monitor jumlah, bunyi dan irama
Keterangan : jantung
1.sangat berat 9. Monitor TTV
2. berat 10. Monitor suhu, warna dan kelembapan
3.sedang kulit
4. ringan 11. Kolaborasi pemberian obat-obatan
5. tidak ada

5
3. Resiko syok di tandai oleh Tujuannya setelah dilakukan asuhan keperawatan terapi intravena (4200)
selama 3x24 jm masalah dapat teratasi 1. Monitor tanda-tanda vital
perdarahan arteri femuralis
Kriteria hasil : keparahan kehilangan darah (0413) 2. Lakukan prinsip 5 benar sebelum
(00205) kode indikator SA ST memulai infus atau pemberian
04130 Penurunan tekanan darah 3 5 pengobatan
9 sistol 3. Monitor kepatenan IV sebelum
04131 Peningkatan denyut nadi 3 5 memberikan pengobatan IV
1 apical 4. Berikan pengobatan IV, sesuai yang
04131 Kehilangan panas tubuh 3 5 diresepkan , dan monitor untuk
2 hasilnya
Keterangan : 5. Monitor kecepatan aliran IV dan
1. Berat area IV selama pemberian infus
2. Cukup berat 6. Dokumentasikan terapi yang
3. Sedang diberikan, sesuai protocol di
4. Ringan institusi
5. Tidak ada

6
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA
KEPERAWATAN EVALUASI
NAMA DAN
NO DITEGAKKAN IMPLEMENTASI (PERBANDINGAN SKOR AKHIR TERHADAP SKOR
TTD
/KODE DIAGNOSA AWAL DAN SKOR TARGET)
PERAWAT
KEPERAWATAN
1. ketidak efektifan 13.00 1. membuka jalan nafas dengan tekhnik chni lift S:-
pola napas b.d 2. memposisikan pasien untuk emkasimalka vetnilasi O:
- RR 28x/ menit
cidera pada dinding 3. melakukan auskultasi suara nafas, mencatat adanya
- Spo2 94%
dada di tandai oleh suara tambahan - Td : 90/60
pergerakan dinding 4. memberikan ogsigenasi 10 lpm menggunakan
dada tidak maksimal simpel mask - Nadi: 120 x/menit
(00032) 5. melakukan pemasangan WSD untuk mengurangi - RR: 36 x/menit
udara di rongga dada
A : Masalah belum teratasi
6. Memonitor respirasi dan status O2
Kode Indikator S.A S.T SC
7. memberersiihkan mulut,hidung dan sekret trakea
8. mempertahankan jalan nafas yang paten 041501 Frekuensi 2 5 3
9. memonitor bservasi adanya tanda-tanda pernafasan
hipoventilasi
10. Memonitor adanya kecemasan pasien terhadap 041502 Irama 3 5 3
oksigen nasi pernafasan
041503 Frekuensi 2 5 3
kedalaman
041532 Kepatenan 3 5 3
jalan nafas

P : Intervensi di lanjutkan
1. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
2. Lanjutkan terapi ogsigenasi

7
 DIAGNOSA
KEPERAWATAN EVALUASI
NAMA
NO DITEGAKKAN IMPLEMENTASI (PERBANDINGAN SKOR AKHIR TERHADAP
DAN TTD
/KODE DIAGNOSA SKOR AWAL DAN SKOR TARGET)
PERAWAT
KEPERAWATAN
2. penurunan curah 14.10 1. mengevaluasi adanya nyeri dada S:-
O:
jantung b.d 2. mencatat adanya disritmia jantung
gangguan 3. mencatat adanya penurunan curah jantung - Td : 90/60
pergerakan dinding
4. Memonitor status pernafasan - Nadi: 120 x/menit
dada di tandai oleh
5. Memonitor balance cairan - RR: 36 x/menit
vena jugularis
mengalami distensi 6. Mengatur periode latihan dan istirahat
(00029) 7. Menganjurkan untuk menurunkan setres A : masalah belum teratasi
8. Memonitor jumlah, bunyi dan irama jantung Kode Indikator SA ST SC
9. Memonitor TTV 041403 Denyut nadi 3 5 3
10. Memonitor suhu, warna dan kelembapan perifer
kulit
11. Mengkolaborasi pemberian obat-obatan 041404 Denyut 2 5 3
jantung
apikal
041405 Irama 2 5 4
jantung

P : lanjutkan intervensi
1. Monitor balance cairan
2. Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
3. Monitor suhu, warna dan kelembapan kulit

8
 DIAGNOSA
KEPERAWATAN EVALUASI
NAMA
NO DITEGAKKAN IMPLEMENTASI (PERBANDINGAN SKOR AKHIR TERHADAP
DAN TTD
/KODE DIAGNOSA SKOR AWAL DAN SKOR TARGET)
PERAWAT
KEPERAWATAN
3. Resiko syok di 14.10 1. terapi intravena (4200) S:-
tandai oleh
1. Memonitor tanda-tanda vital O:
perdarahan arteri - Td : 90/60
femuralis (00205) 2. melakukan prinsip 5 benar sebelum
- Nadi: 120 x/menit
memulai infus atau pemberian
pengobatan - RR: 36 x/menit
A:
3. Memonitor kepatenan IV sebelum
Kriteria hasil : keparahan kehilangan darah (0413)
memberikan pengobatan IV kode indikator SA ST
4. memberikan pengobatan IV, sesuai yang 04130 Penurunan tekanan darah 3 5
9 sistol
diresepkan , dan monitor untuk hasilnya 04131 Peningkatan denyut nadi 3 5
5. Memonitor kecepatan aliran IV dan area 1 apical
IV selama pemberian infus 04131 Kehilangan panas tubuh 3 5
2
2. mendokumentasikan terapi yang diberikan,
sesuai protocol di institusi P : lanjutkan intervensi

9
 A. TRIAGE PASIEN
NAMA :
JENIS :
KELAMIN :
An A
TANGGAL Laki-laki
LAHIR 20-02-2020
Tanggal/Waktu kedatangan: 24-06-2020
Hasil Pemeriksaan Tanda vital: TD: sistolik 80 mmHg, Frek Nadi: 150 X/m, Frek Nafas: 36tx/m, Suhu: 35°C

KRITERIA ATS ATS ATS ATS ATS 5

TRIAGE 1 2 3 4
KATEGORI RESUSITASI EMERGENCY URGENT SEMI URGENT FALSE
EMERGEN
CY
AIRWAY (A) □ Sumbatan  Stridor/ Distres □ Bebas □ Bebas □ Bebas
BREATHING (B) □ Henti Nafas Disres pernafasan (Nafas □ Nafas 24-32x/m □ Nafas Normal: 21- □ Nafas
 Nafas 10x/m ≥32/m) □ Wheezing 24x/m Normal:
 Sianosis □ Wheezing 12- 20x/m
□ Distres
pernafas
an
(Nafas ≥32/m)
CIRCULATION □ Henti Jantung □ NadI teraba lemah  Nadi:120- □ Nadi: 100 - <120x/m □ Nadi
(C) □ Nadi tidak  Nadi < 50x/m 150x/m □ TD sistolik ≥120- Normal:
teraba □ Nadi >150x/m □ TD sistolik 140 mmHg 60-
 Pucat □ Pucat/Akral dingin >160 mmHg □ TD diastolik 100x/m
/Akral dingin □ Hemiparese/ afasia □ TD diastolik ≥80- □ TD
□ Kejang □ CRT>2 detik >100 mmHg 100mmHg Normal
berkepanjang  TD sistolik <100 mmHg □ Perdarah □ Perdarahan Ringan (sistolik
an an □ Cedera Kepala Ringan 120,
□ TD dIastolik <60 mmHg
sedang □ Nyeri ringan diastolik
□ Nyeri akut(>8)
□ Muntah sampai sedang 80 mmHg)
 Perdarahan akut
persisten □ muntah/ diare □ Luka
 Multiple trauma/Fraktur
10
 □ Suhu>39◦C □ Dehidrasi tanpa dehidrasi ringan
□ Kejang tapi
sadar
□ Nyeri sedang
sampai berat
DISSABILITY  GCS <9 □ GCS 9-12 □ GCS >12 □ GCS 15 GCS 15
(D)
Nama dan TTD Petugas Triage

Iqbal kholidi

11
 NAMA :
JENIS :
KELAMIN
TANGGAL
LAHIR : Tn A
LAKI-LAKI
TRIAGE : 20-02-2020

NATIONAL EARLY WARNING SCORE (NEWS)

Tanggal 26-06-2020
Score
Jam 13:00 wib
RR ≥ 25 3
21 - 24 2
0
1
3
SpO2 0
1
2
3
Alat bantu O2 2
Suhu 1
0
1
3
3
Tekana ≥ 200 0
n 190
Systole 180
170
160
150
140
130
120
110
100 1
90 2
80 3
70
60
50
40
30
20
10
12
 Nadi 140 3
130 2
120
110
100 1
90 0
80
70
60
50
40 3
30
20
10
Tingkat Alert 0
Kesadaran V / P/ 3
U
Kadar gula darah
Total NEW Score Score
Para
f
Keterangan:
0 : Score sangat rendah, penilaian setiap 12 jam 1 – 4 : Score rendah, penilaian setiap 4 - 6 jam
5–6 : Score sedang, penilaian setiap 1 jam
≥7 : Score tinggi penilaian Bed Side Monitor setiap saat

13